2例姐妹同患高苯丙氨酸血症患者的护理

2例姐妹同患高苯丙氨酸血症患者的护理 樊鹏霞 高翠霞 张晴 马洁 夏高阳 (西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科陕西西安710061) 【摘要】目的 总结了2例姐妹同患高苯丙氨酸血症患者的护理体会。 对其临床资料进行总 诊断明确后，严格饮结，探讨护理要点。结果经积极治疗和护理，临床症状得以纠正。结论 食治疗，智能康复训练，定期监测，心理支持是疾病康复的有力保障。以上工作有序实施，为缓解病情起到了积极地推动作用，值得借鉴。 【关键词】 高苯丙氨酸血症 苯丙酮尿症 饮食疗法 苯丙氨酸 护理 高苯丙氨酸血症(Hyperphenylaninemia，HPA)是指血苯丙氨酸(Phenylalanine，Phe)浓度>120umol,L的人群，HPA中绝大多数是由于苯丙氨酸羟化酶(Phenylalaninehydroxylase，PAH)缺乏所导致的苯丙酮尿症(Phenylketonuria PKU)，极少数是由于PAH的辅酶一四氢生物喋呤 [1,3](Tetrahydrobiopterin，BH4)缺乏而导致的BH4缺乏症。二者治疗截然不同，早期鉴别诊断尤显重要。血清和组织中高浓度Phe及其旁路代谢产物堆积致患儿大脑组织及其他器官不可逆损害[4]。PAH缺乏症分为经典型PKU、轻度PKU、轻度HPA。PKU以控制饮食为主，BH4缺乏症用BH4替代治 [5]疗及5-羟色胺、左旋多巴治疗。我国HPA发病率约1,11000，北方高于南方。仅31.8,患儿在筛 [6,7]查时确诊，20,在1岁后确诊。已发生过1例PKU患儿的家庭，第2胎患同种病的几率是25,。PKU若能早期诊断，及时采用低Phe饮食，将血Phe浓度维持在理想水平，患儿的智力和体格发育均可 [8]正常。我科2011年5月20日收入2例高苯丙氨酸血症患者(系姐妹)，经积极筛查诊断，确诊为经典型PKU，治疗25天后效果较满意，现将护理体会如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 患者(姐姐)，女，11岁，以“智力低下、言语少8年” 之主诉入院，8年前家人发现智力低下、言语少、步态不协调，学习成绩渐差，性格改变，无攻击行为，无肤色改变。1年前出现四肢关节疼，无晨僵。在外院查氨基酸示:高苯丙氨酸，头颅MRI示:脑室旁白质软化症。随后在某三甲医院诊断为“高苯丙氨酸血症”，为进一步诊治入院。门诊以“先天性肾上腺脑白质营养不良 高苯丙氨酸血症”收住我科，发病以来，智力低下，食纳、夜休差。 患者(妹妹)，女，10岁，以“智力低下7年，行为异常、性格改变1年”之主诉入院，7年前无诱因渐出现吐字不清、反应迟钝、学习成绩渐差，伴恐惧感，不愿接触陌生人，不愿与同学玩耍，不讲卫生。1年前行为异常、性格改变，长时间站立重复做一刻板动作，脾气暴躁、执拗、秽 1 语、伤人，不愿洗脸、洗头，不愿换衣服，不愿吃饭、喝水，夜间常噩梦惊醒。在当地行头颅磁共振及脑电图等检查后，按“癫痫”给口服药物治疗(药名不详)，症状渐重。随后在同一某三甲医院按“先天性脑白质营养不良”，给营养神经、补充维生素等治疗后病情无好转。期间坚持口服利培酮1mg Qd，苯海索片2mg Qd，刻板动作渐减少。半年前小便障碍，常与父母发生冲突后攻击父母。1月前外院闵路思代谢病检查报告示:高苯丙氨酸血症。为进一步诊治入院，门诊以“先天性肾上腺脑白质营养不良 高苯丙氨酸血症”收住我科，发病以来，智力低下，食纳、夜休差，小便常不能自解。 1.2 入院查体 患者姐姐，T36.0 ? P 78 次/分 R19 次/分 BP94/70mmHg ，查体合作，表情正常，毛发、虹膜及皮肤色素正常，无阳性体征。入院诊断:先天性肾上腺脑白质营养不良 高苯丙 心电图、胸片、腹部B超、血、尿、粪常规、肝功、肾功、血脂、电解氨酸血症。入院后检查:1. 质、甲功、ACTH、皮质醇节律均无明显异常。2.24h尿儿茶酚胺结果提示偏低:CA尿儿茶酚胺21.67 nmol/24h，VMA尿香草扁桃酸<68.6 umol/24h。3.氯化铁试验(在5ml尿液标本中加入5%氯化铁溶液)示:尿液加5%氯化铁溶液后出现绿色沉淀。 患者妹妹，T36.5 ? P 80 次/分 R20 次/分 BP90/70mmHg ，惊恐面容，表情恐惧，自主体位，查体不合作。毛发、虹膜及皮肤色素正常。双肺呼吸音清。心率80次/分，律齐。腹平坦，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢肌张力正常。入院前辅助检查:血清氨基酸示高苯丙氨酸血症;头MRI示两侧脑室周围脑白质信号异常，以两侧脑室后角旁明显。入院诊断:先天性肾上腺脑白质营养不良 高苯丙氨酸血症。入院后检查:1.心电图、胸片、腹部B超、血、尿、粪常规、肝功、肾功、血脂、电解质、甲功、ACTH、皮质醇节律均无明显异常。2.24h尿儿茶酚胺结果提示偏低:CA尿儿茶酚胺28.37 nmol/24h，VMA尿香草扁桃酸<68.6 umol/24h。3.氯化铁试验示: 尿液加5%氯化铁溶液后出现绿色沉淀;其爸尿液及对照尿液加5%氯化铁溶液后未出现任何反应;其妈尿液加入加5%氯化铁溶液后可见少量白色絮状沉淀。4.精神心理量表结果:?注意力测验示:被试者存在严重注意力不能集中，存在注意力明显缺陷，尤其是主动注意缺陷，对所注意对象不能及时观察，甚至对所注意的对象视而不见。在解决问的过程中往往容易分心、心不在焉、走神、动作反应慢或者虽然动作快但争取性差，学习会出现严重问题。?艾森克个性测验示:E:表现为典型的内向性格特征，喜欢安静，独自思考和爱书，不喜欢接触较多的人，与人交往时保持一定的距离，生活、学习有规律，思考问题严谨、做事情性强，考虑问题瞻前顾后，言语较少，对他人的话较敏感，行为孤僻，踏实可靠。N:表现为典型的情绪不稳定，对各种刺激的反应都过于强烈，情绪激发后很难在短时间内平静下来，极易焦虑、紧张、发脾气，由于强烈的情绪反应而影响与其他小朋友的交往，容易与人发生冲突，睡眠不安，容易出现各种心身问题。P:提 2 示被试的精神质在正常范围内，能与其他儿童正常的交往，无明显固执、古怪、麻烦等表现，能善待其他儿童和小动物，会关心他人，表现出一定的同情心和人道主义精神，人际关系良好。L:提示被试对问题回答真实，具有较高的可信度，无明显的掩饰倾向。?儿童行为量表示: 90项症状清单示:存在躯体化症状、人际关系障碍、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及幻听。? Conners父母用问卷示:存在品行、学习、心身、冲动-多动、焦虑。 1.3 入院后治疗 2例姐妹患者入院后均经营养师会诊，给予低Phe饮食，在营养师指导下及时调整饮食方案。同时遵医嘱给患者妹妹抗精神病药物利培酮1mg Bid，为预防副作用给苯海索片2mg Qd。 2 护理 2.1 鉴别诊断前护理 2.1.1 鉴别诊断前准备 HPA患儿大多数表现为智能落后、鼠尿味等，给筛查带来了难度，我们进行了耐心细致的工作，向家属讲明了筛查对诊断的重要性，取得了充分理解和配合。 2.1.2 鉴别诊断前注意事项 联系有检测条件的医院，及时送检。指导做尿蝶呤分析时要留取新鲜尿液标本。做BH4负荷实验前给普食;试验中协助患儿服BH4药;服药中尽量减少刺激，防止呕吐，以确保药量准确性;服BH4前、服BH4后1h、2h、4h、8h、24h、48h分别采血2ml，测定Phe浓度。短时间内需多次采血，我们严格按照无菌操作流程完成静脉采血，并力求每次采血一次成功， [9]减少患儿痛苦;采血后注意压迫止血。 2.2 鉴别诊断后护理 诊断明确后，嘱患儿及家长严格饮食治疗，定期监测，建立战胜疾病的信心。经积极采取干预后，患者姐姐血Phe由413.76 umol,L 降至362.85 umol,L;患者妹妹血Phe由543.066 umol,L 降至326.56 umol,L。 2.2.1 饮食干预 针对这2例姐妹PKU患儿，加之家长文化层次低，我们详细、耐心地指导了以下饮食原则:?蛋白质的特殊要求 Phe是人体的必需氨基酸，体内不能合成，只能通过食物供给。 [10,11]总蛋白质摄入量中20%来自天然蛋白质，80%来自人工蛋白质，还要保证给予足够热量。建议给患儿提供蛋白质的摄入量为:1.0 g,1.5 g,(kg-d);我们反复告知停用一切动物性食物如肉、蛋、奶;停用一切豆类及其制品及坚果类(如花生、瓜子、核桃等)。?主食的要求 建议主食以山药、胡萝卜、土豆、红薯、南瓜等代替;可适当食用部分粉条、粉丝、粉皮等;限制米、面(每100g食物Phe含量可高达400,500mg)。?辅食的要求 注意维生素、微量元素的补充和蔬菜、水果的选择和搭配，多食黄绿色蔬菜，保证每日蔬菜种类至少在6,7种以上[12,14];限制每100g食物Phe含量大于100mg的蔬菜水果(如:菠菜、韭菜、苜蓿、荠菜、蒜苗、茼蒿、香椿、雪里红、 3 海带、蘑菇、香菇、干木耳、银耳、桑葚、干枣等)，其余蔬菜、水果不限制。?食物清淡、易消化。?病情变化时，在营养师指导下及时调整饮食方案。?考虑个体差异 各年龄段蛋白质、热量、Phe需要量和耐受量不同，坚持个体化原则。根据患儿年龄、体重、血Phe浓度由营养师制定和调整食谱。?我们将食物的Phe含量及营养成分表交给了家长，告知如何计算每日Phe量及其它营养的搭配，教会了食物换算法，让家长尽快掌握了食物调配及重要性，逐渐掌握患儿容忍量， [15]尽可能满足孩子对口味的需求，设法做些色、香、味俱佳的食物，减少与正常孩子饮食差距。 2.2.2 定期监测 治疗过程中定期监测血Phe浓度是保证患儿正常生长发育的关键[16]。我们监测 次?周，以后1次?2周,1月，并根据血Phe浓度调整饮食。 频率为1 2.2.3 按时给药 患者妹妹有攻击行为，我们巡视病房1次?2h，同时要求家长24h陪护，并遵医嘱给利培酮1mg Bid，苯海索片2mg Qd，观察药物疗效及副反应。 心理干预 积极有效的心理护理可以改善患者的心情，增强其战胜疾病的信心。为减少饮2.2.4 食治疔限制性对生长发育期患儿的不良心理影响，我们免费提供了PKU患儿专食的各种小食品、饼干、巧克力、面条等食物。我们指导家长要让孩子尽可能多地了解自身疾病及相关知识，认识到特殊饮食的重要意义，从而能逐渐适应安排的特殊饮食，并积极配合治疗。我们告知家长还要以乐观自信的心态感染孩子，让孩子树立信心。由于两姐妹患者家长为外省农民，经济条件差，家长总是忧心忡忡。我们深表同情并给予安慰，首先与患儿沟通，让其从心理上接受饮食治疗并做到自我控制。加之，治疗对饮食要求严、饮食制作难度较大、家长对相关知识及技能缺乏、患者妹妹经常偷吃零食、攻击行为等失态表现、病情恢复慢、亲戚邻里的歧视等因素进一步加重了家长的思想负担。我们告知PKU是3000多种遗传代谢性疾病中极少数可以防治和控制的疾病之一，只要坚持饮食治疗，就能提高患儿的生存质量。 2.2.5 智能康复训练 考虑到此2例患儿治疗较晚，家长知识层次低，我们对这2例患儿的治疗给予了极大地重视。首先成立了患儿护理小组，制定了个体化的训练方案，严格实施，及时评价，还根据相关内容制订了训练表格，由主管护士负责，协助训练，2次?日，30min?次，使患儿在轻松、愉悦的环境中完成每日的训练课程。训练时我们从以下方面严格要求:?训练步骤:评估?计划?实施?评价。?训练原则:实践中学习，游戏中学习;量力而行;持之以恒;循序渐进。?采用三多(多表扬、多鼓励、多操作)、四性(游戏性、活动性、趣味性、直观性)、五动(动手、动眼、动口、动脑、动多种器官)的教育方式，并指导要定期评估。?帮助患儿推理判断，启发想问题，找答案;模仿成人做简单家务;进行进食，大小便，穿脱衣物，洗嗽等生活自理能 [17]力训练。经以上努力后，2例患儿均能积极配合治疗，使我们对患儿的康复充满了信心。 2.2.6 皮肤护理 PKU患儿常出现汗液和尿液中有鼠尿味，我们指导家长保持患儿皮肤清洁卫生， 4 每日沐浴及更换衣服，并剪短指甲，防止搔抓皮肤引起感染。患者皮肤更易受到太阳光中紫外线的伤害，我们指导患者应尽量减少阳光照射的机会，减少白天的户外活动。 3 出院指导 2例姐妹患儿家境较困难，住院25天后家长要求出院，我们将出院宣教反复进行(继续低Phe饮食治疗，控制血Phe,同时康复训练，监测血Phe1次?周)，并在出院小结及门诊病历上清楚表明以下内容: 3.1 饮食治疗 严格低Phe饮食。 3.2 按时给药 告知患者妹妹继续口服利培酮1mg Bid，苯海索片2mg Qd。 3.3 智能康复训练 遵循实践中学习，游戏中学习;量力而行;持之以恒;循序渐进的原则进行训练。考虑到两姐妹患儿的家长文化层次低，我们将科室电话号码留给家长，以便及时咨询指导。 浓度，1次?2周,1月，>12岁1次?3月，维持血Phe在理3.4 定期监测 治疗后需定期监测血Phe 想治疗范围(8,13岁120,480 umol,L，13,l8岁120,600 umol,L ，>18岁120,900 umol,L )[18]。定期检测血色素、微量元素等生化指标，及时补充因控制饮食而带来的微量元素缺乏，以保 [19]证患儿正常的生长发育。告知患儿家长，在患儿成人后，受孕前和整个怀孕过程中要严格控制血Phe水平(120,360 umol/L)，怀孕第16周要采集羊水和绒毛进行产前诊断，避免PKU患儿的出生。 3.5 定期门诊随访 每3,6个月随访身高、体重、头围，每年评估智能发育。 4 结果 PKU患儿血Phe浓度在治疗后较治疗前明显降低，进一步证明:治疗、护理措施有效得当。 表1 两姐妹PKU患者血清氨基酸分析(umol,L) 患者姐姐 患者妹妹 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 苯丙氨酸 413.76 362.85 543.066 326.56 5 讨论 5.1 饮食治疗首当其冲 低Phe饮食疗法是目前治疗经典型PKU的唯一方法，治疗目的是预防脑损伤。治疗原则是使Phe摄入量能保证生长和代谢最低需要量。饮食治疗至少坚持至青春期后，提倡 [19][20]终身干预。有研究显示:低Phe饮食疗法可改善PKU患儿蛋白质营养状况。指导并协助患儿家长制订食谱是PKU护理的主要内容。 5 [21]5.2 智能训练绝不松懈 智能康复训练有助于患儿智能发育，在低Phe饮食治疗同时，应积极进行智能康复训练(特别是对治疗较晚的患儿)。以家庭模式为主，指导并协助患儿家长根据患儿发育的每个阶段有计划、有步骤地进行智力及心理发育的干预。干预的重点在运动、感知、认知、语言交往、生活自理、社会适应能力的训练，同时兼顾心理治疗和社会支持辅导，使患儿潜能得 [22]到最大限度的发挥，以达到回归社会的目的。 5.3 心理支持贯穿始终 ?对患者的心理支持 应向患者讲解本病的相关知识，分享成功病例，生活上给予无微不至的关怀，尊重患者，鼓励表达自己的情绪和情感;做一个耐心的倾听者 绝 患者有抑郁、多动、孤独症倾向等精神行为异常，且智力低下儿在同龄儿中，往往被歧大多数HPA 视和排挤。他们常年与家庭成员接触，体会不到集体气氛，不利于人际交往能力及社会交往能力的培养[23]。有研究报道[18]，PKU患儿行为问题发生率是同胞的1.5倍，主要是白闭、自卑等内向问题。我们应每日主动与其谈心，倾听诉说，并表示理解和同情，取得到其信任与依赖，并鼓励他以良好的情绪促进疾病的康复。引导并发挥家庭和社会的支持系统，鼓励其多接触自己的朋友和同学，使其感觉自己仍生活在同学与朋友之间，能感受到外界的关心和支持，减少恐惧与悲观的心理。家属应与其共同参与适当的锻炼，增强对锻炼的兴趣，争取能生活自理。?对家属的心理支持 家属的情绪对患者的心理有着很重要的影响。家属良好的情绪会对患者康复起到积极作用，反之则可能起到消极作用。每一个PKU患儿对于其家长来说无疑都是一个巨大的打击。由于对此病的不了解，面对严重智能低下的孩子和将要承受的巨大经济负担，父母往往表现出恐惧、焦虑和悲观失望，甚至打算放弃治疗。 5.4 父母配合至关重要 饮食干预主要由家庭中患儿的照顾者(尤其是母亲)来承担。通过实施细心的家庭饮食干预和耐心的智能康复训练，能够确保患儿在家庭中获得较为全面的照顾，保证他们有一个良好的发展环境。要求家长?有一定心理准备，持之以恒。?掌握一定智能训练知识，切忌手法粗暴。?循序渐进，遵循示范?等待?鼓励?等待?示范的原则，争取合作(在两患儿有兴趣或情绪最高时训练)。 [24]5.5 积极治疗正视现实 家庭收入、对疾病认知是影响PKU患儿是否接受治疗的重要因素。PKU 25]患者的预后与开始治疗年龄，干预措施，家长的配合，生活环境等多因素有关[。患儿成长的社会环境对血Phe控制水平和患儿智商有直接影响。随年龄增长，二者负相关逐渐降低，血Phe浓度 [15]对智能影响减退，而外部环境对患儿预后影响增强，血Phe水平越来越难控制在理想水平。目前患者的治疗费用主要是由家长承担，加之长期照顾两患儿，使家长在经济和精神上都承担着沉重 [18]负担。由于长期饮食治疗的原因，患者成年后还有可能出现肥胖，高血压、糖尿病等问题。我们应向患儿家长介绍疾病知识，让家长对将要面对的治疗困难有足够的思想准备，嘱咐在治疗过 6 程中及时与医务人员沟通，以取得尽可能多的支持，帮助他们正视现实，做到积极配合治疗护理。 5.6 坚持三“早”防胜于治 早发现，早确诊，早治疗，为患儿家庭和社会减轻负担，更重要的是让患儿有一个重返正常生活的机会。相信通过认真筛查及积极治疗，将对避免该类患儿智障发生，提高人口素质有着重要意义。 参考文献 [1] Jennings IG(Cotton RG，Kobe B(Structural interpretation of mutations in phenylalanine hydroxylase protein aidsin identifying genotype—phenotype correlations in phenyIketonuria[J](Eur J Hum 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