颈神经根损伤机械按压推拿修复的机制研究

颈神经根损伤机械按压推拿修复的机制研究 黑龙江中医药大学 硕士学位论文颈神经根损伤机械按压推拿修复的机制研究 姓名:史文强 申请学位级别:硕士 专业:针灸推拿学 指导教师:梅荣军 20070501 黑龙江中医药大学硕士学位论文 英文缩略语表 英文缩写 英文名 中文名,,,, ,;,,,,;,,,,,,,,,,,, 乙酰胆碱酯酶,,,, ,,,,,—,,,,,,, ,,,,,,,,,,,; ,,;,,, 脑源性神经营养因 子,,, ;,,,,;,,,,,,,,,,,,; ,,,,;,,,,,,,, 神经根型颈椎病,,, ,,,,,,,,,,,; ,,;,,, 神经营养因子,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,, 背根神经结,,, ,,,;,,,,,,,,,, 肌电图，,, ,,,,,,,, ,,,;,,,, ,,,, 免疫组织化学,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, 运动诱发电位,, ,,,,,, ,,,,,,,,, 诱发电位,,,, ,,,,, ,,,,, ,;,,,, ,,,,,,,,, 运动神经动作 电位,,,, ,,,,, ,,,,, ;,,,,;,,,, ,,,,;,,, 运动神经传导 速度,,, ,,,,, ,,,,,, ,,;,,, 神经生长因子,, ,,,,,, ,,,,,, 生理盐水,, ,;,,,,, ;,,, 雪旺细胞,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, 体感诱发电位,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,;,,,, ,,,,,,,,, 感觉神经动作 电位 黑龙江中医药大学硕士学位论文 原创性声明 本人郑重声明:所呈交硕士学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名: 定炙,毽 日期:,年铆相 关于论文使用授权的说明 本人同意学校有权保留并向国家有关部门送交学位论文的复印件，允许论文被查阅和借阅。同意学校及国家有关机构有权公布论文的全部或部分内容，并采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本论文内容以任何形式公开发表或成果转让时须经导师同意。，论文作者签名: 嗄久;毫日期一,年四调 黑龙江中医药大学硕士学位论文 中文摘要 目的:利用工大研制的推拿器对颈神经根损伤后的大鼠进行定时定量的机械按压推拿治疗，观察其治疗效果，并从分子学角度探讨机械按压推拿治疗对颈神经根损伤的修复机制。 方法:采用随机分组的原则，将,,,只,,,,,,鼠平均分为,组，每组,,只，分为机械按压治疗组、,,,治疗组、模型对照组和空白对照组。在造模处理后，按时间长短又可分为,,”亚组，分另，,为,天、,天、,,天、,,天、,,天亚组。待一周后伤口愈合后，治疗组采用机械按压推拿治疗，对照治疗组采用注射,,,进行治疗，模型对照组和空白对照组正常饲养不予治疗。在治疗后第,天、,天、,,天、,,天、,,天，分别对大鼠进行步态观察、抓地实验和肢体直径的测量，并对离体的大鼠右侧臂丛神经进行电生理检测、下颌下腺免疫组化检测。 结果:四组在治疗前后的观察指标差值对照存在显著性差异(,,,(,,)，证明机械按压推拿治疗组效果优于,,,治疗组和模型对照组，但较空白对照组差。,,,治疗组优于模型对照组。而且治疗时间越长，受损伤的颈神经根恢复的效果越好。 结论:机械按压推拿治疗对大鼠颈神经根损伤有明显的治疗效果，为今后的推拿基础与科研提供了可靠的理论依据，同时也为推拿治疗颈神经根损伤提供了分子学依据。 关键词; 机械按压推拿治疗 颈神经根损伤 ,,, 臂丛神经电生理检测 免疫组化检测。 ,,,,,,,, ,,,;, ,,,,;,,,,:,, ,,,,, ,,, ,,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ，,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,, ,,,, ,,;,,,～,,,(,，,),,,,,,,，,,,,,, ,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,;,,,,;,, ,,,,,,,, ,, ,,,,, ？,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,, ;,,,,,,, ,,,,;, ,,, ,,,;,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,, ,, ,,,，,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,, ,, 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,, ,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,, ,, ,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,;, ,,,, ,,,,,, ,,, ,,, ,, ,,,, ,, ,,;,,,,,,, ,,, ,,,,,,? ,,,,,，,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,, ,,,;,,,,,,,:,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,;, ,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,, ,, ,,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,, ,,;,,,,;,, 黑龙江中医药大学硕士学位论文, ,,,,,,,,,(,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, , ,,,,,,,, ,,,,,,,,;,, ,,,,,,;, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,;,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,;,,, ,,,,,,;, ,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,,( ,,, ,,,,,:,,,,,,,,,,,, ,, ,,;,,,,;,, ,,,,,,,,; ，,,,,, ,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,,; ,,,: ,,,,;,,,, ,, ,,,, ,,,;,,,, ,,,,,, ,, ,,(,;,,,, ,,,,,,,,,, ，,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,, , 黑龙江中医药大学硕士学位论文 引言 颈神经根损伤是临床的常见病，多由于颈部感受风寒湿邪，动作失度致劳损或跌扑损伤及代谢失常等因素导致颈椎生理曲线改变和颈椎间盘、关节、韧带等组织退行性变化，因而刺激或压迫颈神经根而出现的综合症候群。多见于神经根型颈椎病、臂丛神经根性损伤。而神经根型颈椎病是颈神经根损伤中最常见的一种，此型发病率最高，居颈椎病各型首位。本病的发病年龄分布较广，从青年到老年均可发病，以中壮年为主。主要临床症状有椎旁疼痛、头颈不敢活动、颈背部肌肉剧烈痉挛性疼痛，发病,—,天后可发展到整个臂丛前后支分布区放射性疼痛。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。影像学检查如,线、,,可见颈椎生理前凸减小、消失，甚至成后凸畸形。椎体滑脱、椎间隙狭窄、椎体硬化、项韧带钙化，椎间隙的上下椎体可看到骨赘形成。 目前对颈神经根损伤的治疗方法与手段繁多。长期的临床实践和大量的文献较一致的观点是:以推拿为主姆且?锪品ㄖ瘟票静。肥涤幸欢ǖ牧俅擦菩捎谘芯糠椒ǖ脑颍媒崧凵腥狈Τ浞值目蒲б谰荨,究翁馔霉饩得庖咦榛屠胩迳窬缟砑觳獾确椒ㄋ贸龅氖葑柿献魑笛楣鄄熘副辏有翁?形?窬缟砘堋?肿铀降确矫娼沂就颇迷诖俳窬鹕诵薷词钡淖饔没疲佣秆〕隽俅灿行踩闹瘟品桨福糜诹俅玻兄谔岣吡俅擦菩纳苹颊呷粘，钪柿俊,?俅蔡峁?尚懦潭冉细叩闹尉鄙窀鹕说闹瘟品桨福哂惺种匾囊庖濉,识贡究翁獾难芯坑衅涑浞值谋匾浴?黑龙江中医药大学硕士学位论文 文献综述,(祖国医学对颈神经根损伤的认识 在我国源远流长的祖国医学中，并无颈神经根损伤的病名，这是由于每个患者的体质特点，主要症状及体征各有不同。加之有的医者以病机命名，有的以主要症状命名，因而没有明确颈椎病这一提法。但其症状早为历代医家所重视，与之相应的描述，教见于痹症“项强”、“头痛”、“眩晕”、“颈筋急”、一“颈肩痛”等条目之下〔,,。颈神经根损伤，临床主要特征为“痛”、“强”、“麻”，多年来其病因病机分为风寒袭络、经脉痹阻、气滞血瘀，从而将其纳入祖国传统医学“痹症”的范畴，因而临床上又称之为痹症型、麻木型或痹痛型颈椎病。多因肝肾亏虚、筋骨失养而骨赘内生;或劳倦过度耗伤精血，营卫气血失调，复感风寒湿邪侵袭经络肌表，颈项部经脉气血阻滞;或因跌仆损伤，动作失度，损伤颈部脉络，使气血运行不畅， 气滞血瘀所致。颈部为诸阳经所过之处，手三阳经及督脉皆会聚于颈部。邪客颈部，诸经焕霰宰瑁蚓辈孔焕?奔绫厶弁础?槟静挥玫龋保玻薄,饫锏恼 蛔悖ㄓ啦缓汀?餍椋挥行捌妙糠嚼奂案紊鲈喔肮潜圆灰眩锤杏谛埃谏嵊谏觯唤畋圆患海锤杏谛埃谏嵊诟巍保ā端匚省け月邸罚跃弊挡〉脑ず笞髁讼昃〉拿枋觥～独嘀ぶ尾谩け灾ぁ吩疲骸爸畋浴加捎老刃椋砝聿幻埽绾诵槟谙,八瑁荒苄校蚨糁停停枚杀浴～彼得鞅灾さ男纬刹唤鲇敕绾泄兀一褂胝?屠塾泄于,爬ǖ厮嫡蛔闶潜灾し?哪谝颍潜尽,绾霸蚴峭庠谝蛩兀潜辍,毕钐弁础?致椋畋城氨圩嗲觳焕龋伤凳蔷弊挡〉闹饕?矗弁矗湓蚪隙啵砉丶煌夂酢安煌ā庇搿安蝗佟保煌ㄔ蚱杖蝗僭蚪盥鍪奥槟荆乓喑莆安蝗省保端匚省つ娴髀邸分赋觯骸肮潜裕倨樵虿蝗剩榔樵虿挥茫傥谰咝椋虿蝗什挥茫?黑龙江中医药大学硕士学位论文， 肉如故也”，阐述了麻木与肢体运动障碍的机制，明确指出是由 于营卫不和所致。筋脉而作麻者，有因血虚无以荣养筋肉，以至 经络凝滞而作麻者”，不论是虚还是瘀，总之是气血不能濡养组 织所致，这与现代医学神经压迫、血供失常而致麻木的认识殊途 同归。对于转侧屈伸不利，《杂病源流犀烛》说:“颈项强痛，肝 肾膀胱病也。三经感受风寒湿邪，则项强”。阐明了颈项强急、 转侧不利是病在肾与膀胱经，乃感受风寒湿所致。概括以上诸家 之说，引起颈椎病的病因病机不外乎:颈部积久劳损，气血虚弱， 营卫不和，风寒湿外袭，经脉不利，筋肉失养。 ,(现代医学对颈神经根损伤的认识 ,(,颈椎解剖生理、生物力学研究 ,(,(,椎间盘 椎间盘是位于相邻两椎体之间的无血管组织。它由髓核和纤 维环构成的。其营养途径依赖于终板途径，纤维环途径的弥散作 用。椎间盘的营养取决于软骨板和髓核的通透性能，在生长过程 中椎问盘体积逐渐增大而椎间盘周边血管则逐渐减少以及软骨终 板的钙化，纤维环及软骨终板的老化变性减少了椎问盘营养供应， 同时妨碍了废物的消除，降解的废物聚集，髓核细胞纤维化以及 加速退变的细胞因子的产生，细胞代谢功能减退，加速细胞死亡 ,,。彭宝淦【,】研究了软骨板的营养通路受阻，就会有代谢产物积 聚及营养障碍而引起椎问盘的退变。当软骨终板退变以后，其屏 障功能减退，相邻椎体骨髓细胞中的各种蛋白酶、细胞因子就可 进入椎间盘内部破坏退变椎间盘的基质〔,,，同时释放许多的炎性 物质，刺激周围的组织。 ,(,(,椎体 椎体是椎骨前缘的圆柱状的结构。各节颈椎骨构成各自稳定 相互制约的解剖学活动单位，随着椎间盘退变，导致椎体间连接 失稳，当椎体运动时，纤维环作用于关节软骨终板尤其是周边关 节软骨的应力增大，在负荷传导和支持中起关键作用的关节末端 软骨钙化层前移以增加厚度，以软骨内骨化的方式进行骨塑形， 黑龙江中医药大学硕士学位论文，,, 以适应生理功能的需要。关节软骨基底层软骨细胞具有终生连续 发生软骨内骨化的潜能。应力的增加刺激周边关节软骨细胞增生， 经软骨内钙化和骨化进而化生为骨赘〔,,。 ,(,(,钩椎关节 第三至第七颈椎椎体上缘呈左右方向的凹陷，在椎体两侧偏 后方有向上的畸形突起，称为钩突，左右两侧的钩突呈臼状包绕上 方的椎间盘，并与上椎体形成滑膜性关节，即钩椎关节。钩椎关节 不是一个恒定典型的滑膜关节，而是随着年龄及重力负荷增加而 出现的。祝氏等〔,,通过对不同年龄尸体钩稚关节标本的切片现察， 发现,岁以下儿童不存在钩突，随着年龄的增长钩突逐渐形成， 才出现钩椎关节。它的关节囊实 际上是椎间盘后侧软骨基质中逐 渐出现的裂纹和不完整的滑膜所形成，滑膜产生的原因可能是一 定压力的长期刺激。钩椎关节的发育是形态对功能的适应，由直 接连络向间接连络组织变形的结果，这是正常生理过程，以后随 颈椎退变，钩突骨赘日益明显。 ,(,(,关节突关节 关节突关节是由上位颈椎的下关节面和下位颈椎的上关节 面共同构成的。颈椎关节突关节上下关节面的形态和方向决定着 颈段脊柱的运动形式。在颈椎屈曲时，它是引起椎体旋转位移的 主要因素。在节段性运动中，关节突关节对颈椎的稳定也起着重 要作用。有学者观察到，去除关节突关节，在水平位置上的椎体 不稳会更明显。关节突关节的关节囊有一定弹性，关节囊韧带的 纤维与关节面垂直排列。中立位时，关节囊韧带松驰，活动时， 关节囊韧带紧张，限制关节突关节的活动范围在,(,毫米之内， 关节内有一小的半月形软骨及脂肪垫，关节内滑膜丰富，每个关 节突关节至少有,个节段以上的神经支配。颈椎从伸位到屈位的 运动过程中，负荷的最大压力，应力水平迁移于,,和,,之阉， 颈椎在后伸位时的应变值最大，颈椎前屈压力和扭曲力位于,, 椎间隙，处于高压力和高扭曲力状态下，长期的应力集中，可使 颈椎组织发生病理改变，平衡失调，引起关节结构的几何形状的改变，使颈椎的活动度下降。加重颈椎间盘退变，相应的关节突关节软骨受到的正应力增加，引起关节的骨赘形成，关节软骨炎、关节滑膜水肿，增厚和关节囊发生积液等病理改变，均可引起神经刺激症状。 ，,(,(,韧带 颈椎周围的韧带由前纵韧带和后纵韧带及黄韧带组成的。在颈椎的各种运动中，韧带可以防止椎体的运动过度，保护椎体的稳定性，前后纵韧带承担着脊椎大部分张力载荷，对颈椎稳定起着重要作用，研究表明，骨韧带复合体，是脊柱稳定的内在基础，并且与椎间盘一起提供内源性稳定，保证其活动在正常生理范围内，韧带一旦损伤，就可造成颈椎不稳。当韧带受到负荷时关节出现微移位，而关节微移位则可产生异常应力。长期异常应力改变，与其它内源性稳定相互协同加重退变，也出现韧带进行重建，表现为韧带增生、肥厚，出现颈椎病相应的症状。 ,(,(,肌肉 颈椎周围的肌肉主要有斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌等。正常人体的颈椎稳定性由两大部分来维持。,,,内源性稳定:包括椎体附件、椎间盘和相连的韧带结构。,,,，,源性稳定:主要是指颈项部肌肉的调节和控制，颈肌维持着颈椎的动力平衡。颈椎前后方周围附着四十多条肌肉，脊柱的运动是在神经和肌肉的协调作用下完成的，要时刻保持一种稳定的动态平衡，只要动力线稍有移位就可产生力矩，这就需要肌肉收缩将其抵消以保持平衡,,〕。颈部肌肉也是维持颈椎生理弧度、颈椎稳定性和提供活动的重要保证，当肌力平衡或因肌肉劳损甚至瘫痪而丧失肌力时即可引起脊柱的不稳乃至畸形。 ,(,颈神经根的相关解剖基础 每条颈神经有两个根，即前根和后根，前根较后根粗大。前根(运动根)发自脊髓灰质的前角细胞。后根(感觉根)依次在脊髓的后外侧进入脊髓，终止于脊髓的后角。每一个颈神经后根都有一个脊神经节，位于椎间孔内。前根和后根走出椎管时，各 黑龙江中医药大学硕士学位论文被脊髓硬脊膜蛛网膜囊突出的鞘所包被，成为脊膜套袖。两鞘之间的间隙与蛛网膜下腔相通，颈神经根浸泡在脑脊液中。颈神经前根和后根在脊神经节远侧会合，成为一条脊神经。硬脊膜鞘也随之合为一鞘，即神经外膜。 (颈神经出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜返支。脊神经后支除,,，,较粗大外，一般都较前支细小，后支向后绕椎骨的关节突，经两个椎骨横突问，、在横突前韧带的内侧分为内、外两支，按节段地分布于附近的骨、关节及肌肉，末 梢穿至皮下形成皮神经。脊神经前支粗大交织成丛，然后再分支分布。颈神经前支形成的丛有颈丛、臂丛。 ,(,(,颈丛:由第,卜,神经前支交织构成，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，发出皮支、肌支和膈神经等。皮支主要分支有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经，分别分布到枕部、耳廓、颈部、胸壁上部和肩部的皮肤。肌支有颈神经降支和颈袢，主要支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群。膈神经经胸廓上口进入胸腔，运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜【卯。 ,(,(,臂丛:由第,卜,神经前支和第,胸神经前支的大部分组成。可分为根、干、股、束四段，并发出许多分支，在腋窝臂丛形成三个束，即外侧束、内侧束和后束，分别位于腋动脉外、内和后侧。臂丛的主要分支有胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经，肩胛下神经、胸内外侧神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。其中肌皮神经自外侧束发出，支配着臂前群肌;正中神经由内侧束和外侧束各发出一根合成，支配着臂前群肌的大部分，手鱼际肌及手掌面桡侧三个半指的皮肤;尺神经由内侧束发出、支配前臂前群肌的靠尺侧的小部分肌肉、手小鱼际肌和手肌中问群的大部分以及手掌面尺侧一个半指和手背面尺侧二个半指的皮肤;桡神经发自后束，支配臂及前臂后群肌、臂及前臂背侧面皮肤和手背面桡侧二个半指的皮肤;腋神经由后束发出，支配三角肌、小 ，, 黑龙江中医药大学硕士学位论文圆肌及三角肌区和臂外侧面的皮肤。 ,(,(,(,臂丛神经椎间孔内的结构 椎管内颈,,胸,:神经根的前后根呈丝状结构，每一节段前根根丝数为,(,根，后根根丝数为,(,根。每根根丝由,,支细支组成，分别与脊髓的前外侧沟(前根)和后外侧沟(后根)相连。相邻节段的根丝平均间隔为,(,,,，根丝平均直径,(,,,。前根在后根的前下方进入椎间孔，在背根神经节外侧与后根合成脊神经根，椎间孔内神经根长度平均,,,;,〔,,，脊神经的腹侧根丝与背侧根丝出脊髓时由软脊髓覆盖，后者以漏斗形随脊神经而出椎间孔，形成神经根的外膜【, ,,。在椎间孔处脊神经根即分为前后两支，颈,,胸,的前支即组成臂丛神经，后支支配椎旁关节、椎旁肌及相应的皮肤。神经根在脊髓的分出处与脊髓纵轴向头侧方向的夹角叫神经根分出角，脊神经前支在脊髓前方与脊髓纵轴向头侧方向的夹角称前支分出角【?,。国人统计资料显示【,,，从颈,胸,的神经根分出角逐渐增大，而前支分出角则呈逐渐减小的趋势，由于颈,颈,的前支分出角明显大于相应的神经根分出角，使椎间孔内口处的前支与相应神经根形成顶点向上的钝角，而颈,胸，的前支分出角明显小于相应的神经根分出角，使前支与相应的神经根形成顶点向下的钝角。 ,(,(,(,臂丛神经椎间孔外的结构 颈,,胸,神经根出椎间孔后，组成臂丛神经的前支行走在由前中斜角肌构成的斜角肌间隙内。该间隙的顶部狭窄明显，以至术中要探明颈与臂丛的关系常感非常困难。神经根在参与臂丛的组成中可发生变异，最常见的类型是颈,和胸,的参与，分别构成前置丛或后置丛。神经根从椎间孔到各处的起始部并发出两个分支?肩背神经:起自颈,近端，穿入中斜.