浙江省红十字会"安童博爱基金"申请材料

浙江省红十字会"安童博爱基金"申请材料 编号: 浙江省红十字会“安童博爱基金”申请材料 患病少儿姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 家庭地址: 市,县, 乡,镇, 村 监护人姓名: 身份证号码: 联系电话: 手 机: 申 请 须 知 1. 为更好地服务我省城乡困难家庭患病少儿的健康成长～本着“以人为本、有效救助”的公益理念～浙江省红十字会、安利,中国,日用品有限公司于2008年初设立“安童博爱基金”,以下简称“安童”基金,～旨在通过建立限额资助我省城乡困难家庭先天性心脏病患病少儿,以下简称患病少儿,的手术住院费用的救助模式～切实帮助我省城乡困难家庭患病少儿缓解就医方面的困难和问题。 “安童”基金主要救助对象为本省户籍的城乡低收入家庭的患病少儿,0—14周岁,～具体实施采取患病少儿家庭自愿提出申请～并到指定救助医院开展医疗救助的方式管理。为了规范这项救助活动的开展～浙江省红十字会,以下简称甲方,通过比较衡量省内医院的资质与技术水平～并征得捐赠方同意～确定了浙江大学医学院附属儿童医院,以下简称乙方,为指定救助医院。 2、患病少儿和监护人须自愿填写“安童博爱基金”救助申请～一式两份～并提交患病少儿的身份证明、监护人身份证、户口本、家庭低收入证明,农村户口凭低保证～经户籍所在地乡,镇,政府核查后～由户籍所在地县级红十字会审查盖章,城镇户口凭低保证～经户籍所在地街道核查后～由户籍所在地县级红十字会审查盖章,～持“安童”基金救助申请表到指定救助医院接受诊断检查～由医院专科主任签署诊断意见后,加盖指定救助医院办公室公章,～提交浙江省红十字会审核～加盖省红十字会公章。 患病少儿家长在出院时主动向乙方出具甲方审核通过的“安童”基金救助申请表。乙方按补助额度直接在患病少儿总费用中扣除减免费用～救助申请人支付余下发生费用。 3、患病少儿及接受“安童”基金救助家庭须保证所有申报资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为～一经发现～基金将不予资助,如 - 1 - 已获资助～将依法追索其所获得的全部资助款。 4、如因公益宣传需要～患病少儿或监护人应配合做好相关采访工作～浙江省红十字会及“安童”基金有权使用其文字、照片和影像等资料。 5、浙江省红十字会是“安童”基金的主要募集单位～“安童”基金仅提供医疗救助～不承担任何因医疗发生的事故或其他纠纷的法律责任。 6、浙江省红十字会地址:杭州市秋涛北路324号,邮编:310020,电话:0571-96232. 7、申请救助患病少儿和监护人确认完全了解以上条款～并同意所有申报规定～签字表示认可。 患儿签字: 监护人签字: 年 月 日 - 2 - “安童博爱”(项目)基金救助申请表 编号: ?动脉导管未闭 ?室间隔缺损 先天性心脏病 申具体病种 ?法洛四联症等 ?其他, , 请 人家庭可承 医疗费用预算 家担费用 庭 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 基 本家庭年总收入 家庭人口 情 是否参加新型况 劳动力人数 ?是 ?否 农村合作医疗/ 户 所在乡镇,街道, 籍 审查证明 所 负责人签字: ,单位盖章,_________ 年 月 日 在 地 单 位县级以上红十字 审会,含县,审核 核 负责人签字: ,单位盖章,_________ 年 月 日 指医院名称 就诊科室 定 救 助 医医院意见 院 意专科主任,签字,: 院办,盖章,_________ 见 年 月 日 经审核～决定补助 元,金额大写,。 经办人签字: 终浙江省红十字会 审 审核意见 部门负责人签字____________ 会领导,签字,: ,单位盖章, 年 月 日 救 助救助申请人接受 落补助～签字认可 救助申请人签字: 实 年 月 日 - 3 - 附件1:身份证明 患病少儿的户口簿粘贴处: 监护人的身份证和户口证明,复印件,粘贴处: - 4 - 附件2: 患病少儿病情诊断书 指定救助医院出具的符合救助病种的诊断证明,复印件,粘贴处: - 5 - 附件3:参加新型农村合作医疗证明 已参加新型农村合作医疗或医疗保险证明,复印件,粘贴处: - 6 -