胃管置入方法及插入长度的研究进展

胃管置入及插入长度的研究进展 讲座胃管置入方法及插入长度的研究进展天津市蓟县人民医院301900赵艳红胃管插入是临床操作之一广泛用于管饲、洗胃、胃肠减压等。由于插入胃管的目的不同及患者的性别、身高、年龄等的差异对插管方法及长度、效果进行了大量的研究改进。本文将胃管插入的不同方法、需要的长度、达到的效果综述如下。1不同患者置入胃管的方法11新生儿插管方法由于新生儿吞咽、咳嗽反射均不完善因而加大了插管难度贺雪琴提出改良新生儿插胃管法即在插胃管过程中当胃管下至57cm时快到达咽喉部助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜的糖水或奶汁放入患儿口腔使其安静并产生吸吮动作此时操作者迅速将胃管往入插至胃内。1.2小儿插管方法对能配合的3岁以上小儿采取同服盐水法:当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水边喂边将胃管插至胃内。对昏迷、哭闹不合作小儿使用简易开口器法:患儿仰卧位固定头部将特制注射器一次性5mL注射器去掉活塞剪去乳头及根部修整切面使其平滑插入口腔至舌根部助手固定口腔外空筒柄部操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部。上述方法与常规法相比降低了患儿的痛苦便于护士操作提高了插管成功率。1.3成年人一般插胃管法从解剖学上看咽部有喉上神经分布对刺激较敏感。采用常规法留置胃管时当胃管通过咽部刺激喉上神经易引起恶心、呕吐而致插管失败。因此成功的关键是减少对喉上神经的刺激。郭素珍1、庄雪珍则提出饮水插胃法:当胃管插入1416cm时用小勺喂水并嘱其下咽在下咽同时送入胃管。此法可分散患者注意力缓解紧张情绪减轻胃管对咽喉部刺激通过吞咽反射使胃管易进入食管而不易误入气 昏迷患者插管。也可在插管前在咽喉部喷局部麻醉药降低对胃管刺激的敏感性。1.4胃管方法1.4.1深昏迷合并舌根后坠患者插胃管方法:传统的去枕插管对深昏迷合并舌根后坠患者往往难以奏效。徐亚金摸索出侧位拉舌插胃管法患者侧卧位时舌向后坠的重力作用减少舌后坠减轻同时由于拉舌钳作用口咽部不再受堵且比正常情况还要增大所以便于胃管插入。该法节省材料减轻护士工作量避免常规法导致误吸、黏膜损伤等并发症。1.4.2浅昏迷患者插胃管方法:由于昏迷患者不能配合做吞咽动作常规法插胃管易进入气管而至失败。刘亚红采用侧位置胃管法:患者取侧卧位操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入。此法不依赖患者做吞咽动作成功率达98且特别适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高患者及颈强直患者。1.4.3气管插管或气管切开患者插胃管法:昏迷且气管切开患者由于气管套的压迫使胃管插入受到阻力因此苏素2提出改进方法是将患者保持头、颈、躯干水平位当胃管置入1618cm感阻力增加时由助手拔出气管套管0.51cm操作者将胃管顺势插下待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位然后将胃管继续插至胃内。李雪英3报道用润滑麻醉剂2利多卡因和适量石蜡油滴0.3mL于一侧鼻孔0.5mL于舌根部并涂于胃管前10cm处由于患者反应轻而获成功。对机械通气患者插胃管方法也大有改进田永明的研究明卡弗不放气直接插管与放气后插管相比其插管一次成功率没有显著性差异。以上各法解决了气管插管、气管切开、机械通气等特殊情况下插胃管这一棘手的难题。2插入长度2.1管饲饮食目的通过鼻饲管灌注流质食物、营养液、水分和药物满足患者需要。2.1.1小儿:应根据小儿生理解剖特点确定插管的长度。Klasner等4通过拍摄小儿腹部平片验证其精确性总结出图表法鼻胃管插入长度cm:670226身高cm。姚红伶和徐振富等5将小儿插管的体表测量方法耳垂、鼻尖、剑突距离即1416cm的长度改良为前发际正中至脐的长度比原有长度多插入810cm即插入2226cm克服了在推注流食时因食管反流出现的呕吐。贺生6通过对32具新生儿尸体的解剖测得新生儿经鼻腔插入长度以 1822cm为宜经口腔插入长度以1517cm为宜。2.1.2成年患者:鼻饲主要用于昏迷、口腔疾患、病情危重等患者插管长度要因人因病因达到的目的而定。对于单纯自鼻饲管注入流食者李艺萍7用导尿管代替鼻饲管插入28cm置管前端于食管中下1/3处将管固定注入流食后不发生反流或呕吐。李艳菊等8研究下鼻饲管长度与性别有关插管时男性4243cm、女性4041cm为宜。张玉英等9在护理实践中总结按传统测量长度插管在首次鼻饲或鼻饲一段时间后约3040的患者出现误吸症为减少这种不良反应插管深度必须在55cm以上。夏昊颊哂捎谑彻芙馄式峁沟母谋浞乐刮甘彻芊戳鞯纳 砥琳献饔媒档褪彻芾ㄔ技?沙谝追? 澄锓戳魉未禾?0提出老年患者鼻饲时应延长插管长度:耳垂、鼻尖、剑突距离再加上硅胶管最末侧孔距尖端的长度一般为5570cm使955山西医药杂志2010年10月第39卷第10期下半月 ShanxiMedJOctober2010Vo.l39No.10theSecond食物完全进入胃内可减少食物反流的发生。脑卒中患者进行鼻饲时由于患者胃贲门处于半开放状态胃内容物易反流故高鑫等11在常规插管4555cm基础上深插48cm使管端接近幽门部有效地减少鼻饲反流。 m使胃管前端在胃体部或幽门处则注入的莫海花12将常规下管长度再往深延长710c 食物不易反流。注入流食后立即注入药物药物完全进入胃内与胃内流食混合使胃黏膜不被刺激而解决了注药后上腹部烧灼痛的问题。2.2洗胃目的解毒、减轻胃黏膜水肿、为手术或检查做准备。2.2.1小儿洗胃:按传统插管长度的方法是前额发际正中至胸骨剑突处的距离一般为1416cm按此长度洗胃戴凌青13认为洗胃效果不理想通过 24cm使胃管顶端达到胃窦部胃管的侧孔全部在胃临床研究在1416cm基础上再增加 内能吸出较多胃原液洗胃液抽吸顺畅缩短洗胃时间达理想效果。仵风云和葛秀芝等14也认为小儿洗胃按发际至剑突长度插入胃管只能达到贲门部而达不到胃内抽不出胃液。经改为发际至脐部的长度插管则缩短了洗胃时间减少毒物吸收提高了治愈率。2.2.2成人洗胃:在临床上洗胃按常规4555cm长度插管洗胃的液流出缓慢且时有间断吸出洗胃液的时间长且不彻底患者洗胃后腹痛、胃出血的概率高故周兴夏15在胃镜下观察4555cm插管长度对身高165cm左右的患者最多达到胃体部、对175cm身高者胃管顶孔和1个侧孔在贲门下未达胃底部。故将胃管延长插入到5570cm胃管顶端可达胃窦部胃管侧孔全部在胃内能广泛冲洗胃腔吸出时从整个胃腔内吸出。苏萍16对洗胃插管长度4555cm和5570cm2组患者做对比观察插管5570cm长度洗胃液体流进快而通畅进出液体相等并能吸出较多的原液洗胃时间短而彻底。刘彭和栾蕊等17对洗胃插管5570cm长度的体会是除上述优点外洗胃时间缩短10min为抢救患者争取了时间。许实燕等18也总结出在4555cm长度插管时再增加510cm使胃管顶端达到胃窦部洗胃彻底对胃黏膜刺激小患者不适减少。2.3胃肠减压小儿消化道疾病及小儿外科腹部手术等常需要留置胃管行胃肠减压。姚红伶和徐振富等5总结为2226cm。这一插管长度能使胃管顶端达到胃窦部能畅通地抽出胃液和气体。成人胃肠减压是治疗各种类型肠梗阻的重要措施胃管插入的深度直接影响减压的效果。常规插管长度为4555cm杨爱君和李利平19在X线机下观察胃管插入4555cm胃管前端在贲门下35cm减压缓慢、侧孔在胃内暴露少易阻塞达不到减压效果胃管插入4555cm后继续插入57cm胃管达胃体、幽门口即进管长度为5062cm这一进管长度负压范围大、侧孔不易阻塞减压明显。黄金莲20报道手术患者胃管插入深度为5570cm耳垂、鼻尖、脐上水平利于充分引流促进术后肠蠕动恹复减轻术后恶心、腹胀可早期拔除胃管减轻患者痛苦。黄青春21认为应根据患者的体形确定插入的胃管的长度较好的方法为:在胃管 上做出3个标记分别为55、65、75cm矮胖型5560cm中等型6070cm瘦长型6575cm。老年患者胃的位置比年轻人稍有下垂按传统体表标志法留置胃管经手术医师术中探查胃管前端仅到达食管下段或贲门部造成引流效果不佳。综上所述临床实践证明根据不同目的采用不同的胃管插入方法及长度:管饲一般插入常规长度即可。为防止反流、误吸应深插管55cm以上。需经胃管注入刺激性药物时延长10cm插入。洗胃术、胃肠减压术插入深度为5570cm耳垂、鼻尖、脐上水平需使胃管顶端达胃窦部。总之应根据患者的身高、体型、年龄、不同目的采用不同的胃管插入方法及长度做到护理操作个体化从而提高治疗效果促进患者早日康复。参考文献1郭素珍.饮水插胃管法的体会.福建医药杂志2001211:1132苏素.气管切开患者胃管的改进.护理学杂志2003151:163李雪英.气管切开患者胃管的护理体会.广东医学 20032010:8184KlasnerAELukeDAScalzoAJ.Pediatricorogastricandnasogastrictubes:ane wformulaevaluated.AnnEmergMed2002393:2685姚红伶徐振富儿童胃管插入长度的研究护理研究20021611:6656贺生.新生儿胃管插管的应用解剖.中国临床解剖学杂志2005235:5075087李艺萍.导尿管代尿管的临床应用.护士进修杂志20021112:348李艳菊韩慧文李春燕.不同性别患者鼻饲管插入长度研究.护理研究200372:1661679张玉英孙彩玲迟建丽等.鼻饲患者胃管插入长度的测量方法及探讨.河南神经疾病杂志 鼻饲管置人中的问题及对策.湖北民族学院学报医学版200361:8910宋春桃. 2004214:616311高鑫陈丽茜孟光峰等.脑血管意外患者留置胃管鼻饲的特点及护理.社区医学杂志200531:515212莫海花.为重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例.护理实践2003198:6613戴凌青.新生儿洗胃胃管插入长度的护理探讨.医学理论与实践20041711:1343134414仵风云葛秀芝小儿洗胃胃管插入长度探讨菏泽医学专科学校学报2002141:7515周兴夏.改进洗胃胃管侧孔和插入长度前后洗胃效果的观察.现代护理200284:31531616苏萍.延长胃管插入长度对有机磷农药中毒洗胃效果的影响广东医学院学报2003213:29219917刘彭栾蕊.关于胃管插入长度的几点体会.农垦医学2003255:384956山西医药杂志2010年10月第39卷第10期下半月 ShanxiMedJOctober2010Vo.l39No.10theSecond18许实燕庄婵音梁沛然.服毒患者洗胃中常见问题的及处理.现代医院200553:646519杨爱君李利平胃管插入长度不同对治疗肠梗阻疗效观察80例.河北职工医学院学报2004213:1820黄金莲.胃肠减压管置管长度的研究.护理与康复200324:19920021黄青春.胃肠减压置管长度对减压效果的临床研究.黔南民族医专学报2003163:145收稿日期:20100325作者简介:赵艳红女1971年11月生主管护师天津市蓟县人民医院301900人工流产药物的作用机制太原钢铁集团有限公司职工总医院030003孟渊药物流产是指在医嘱指导下服用药物中止早期妊娠是避孕失败的一种补救措施。1971年Karim首先提出应用前列腺素PG抗早孕开创了药物流产之先河。自从米非司酮mifepristoneRU486问世以来药物流产取得关键性进展。临床上米非司酮配合米索前列腺素的研究进行了很多已证实中止妊娠有确切疗效现通常将米非司酮与米索前列醇共同配伍发挥作用。因为药物流产使用较为方便终止妊娠有效率高在临床上应用广泛。药物流产的机制较为复杂尤其米非司酮的作用在代谢、免疫、基因调控各方面均有体现临床研究中存在各种不同的看法就此做出综述。1米非司酮中断早孕的药理机制1.1米非司酮的抗孕酮作用米非司酮是炔诺酮的衍生物与炔诺酮不同的是在11位上的4二甲胺苯基和17位上的丙炔基侧链17位上的取代基与与孕酮受体PR亲和力较高能争夺内源性PR与子宫内膜、蜕膜细 胞及毛细血管内皮细胞中的PR结合并在转录和翻译水平抑制PR的合成从而阻断了孕酮的作用引起蜕膜和绒毛变性坏死胚胎生长的内环境被破坏1蜕膜变性引起内源性前列腺素F2释放作用于下丘脑及垂体使促黄体生成激素LH下降黄体溶解使依赖黄体发育的胚囊坏死同时进一步促进宫缩和软化宫颈促使孕产物排出导致流产。1.2米非司酮对细胞因子的作用除了在受体水平阻断孕酮米非司酮还通过参与胎盘免疫中止早孕。米非司酮与许多免疫因子相互作用其中研究较多的是米非司酮对辅助T细胞Th中Th1与Th2平衡的影响。Th1介导细胞免疫以白细胞介素2IL2、干扰素INF、肿瘤坏死因子TNF为代表Th2介导体液免疫分泌IL4、IL5、IL10等。正常妊娠的维持与Th1/Th2平衡有关有研究认为Th1型/Th2型细胞因子可能是通过影响蜕膜细胞活性及转化生长因子1TGF1和催乳素PRL分泌而在早期妊娠中起重要的免疫调节作用2。Th1/Th2失去平衡则发生病理反应、促发流产。而对于米非司酮引发Th1/Th2失衡的具体情况结论不一。有研究认为米非司酮对绒毛滋养细胞Th1型细胞因子无明显影响但可下调Th2型细胞因子从而使Th1/Th2总体平衡破坏3。但另有研究认为米非司 Th2型细胞因子IL4减少4。IL、TNF、TGF等细胞因子酮使Th1型细胞因子TNF增多 等可作为刺激因子促进子宫内膜上皮细胞和输卵管上皮细胞白血病抑制因子LIF的生成ILF是胚泡着床中重要的细胞因子5。在中断早孕的过程中米非司酮对LIF起何种作用其研究结果也是不一致的。一种看法是米非司酮可引起人早孕绒毛组织中LIF的表达降低进而不利于胚胎的生存6而另外一些研究者认为米非司酮对早孕蜕膜组织中LIF的表达可能无明显影响还有人认为LIF在蜕膜组织的表达存在部位差异米非司酮导致流产的机制需要进一步研究。一些试验证实米非司酮对绒毛、蜕膜组织中Th1/Th2型细胞因子的反应存在不同步性其主要的免疫调节位置在绒毛区而在蜕膜组织中的作用则相对较弱因此出现蜕膜组织残留、阴道出血产的并发症。1.3米非司酮作用的细胞学机制1.3.1米非司酮与绒毛蜕膜组织细胞凋亡的关系:胚胎植入及发育过程中绒毛及蜕膜组织细胞存在着细胞增殖凋亡的不断变化以维持胚胎的正常生长发育。米非司酮作用于绒毛及蜕膜组织能够诱导促凋亡基因bcl2相关X蛋白bax、Fas及Fas配体FasL的表达增强。文献16表明米非司酮能促进早孕绒毛及蜕膜中的P53的表达使B细胞淋巴瘤/白血病2基因bcl2蛋白表达明显降低bax蛋白表达明显增强bcl2/bax比值下降。另一方面米非司酮抑凋亡基因Survivin表达减少两方面共同作用使早孕绒毛蜕膜组织细胞发生细胞凋亡。国内学者对早孕绒毛及蜕膜组织应用流式细胞定性定量分析技术进行DNA分析应用光镜对组织细胞形态学进行观察最后发现米非司酮药物流产组的绒毛蜕膜细胞形态学显示凋亡改变DNA直方图上均有亚二倍体峰凋亡峰出现提示米非司酮促使早孕绒毛蜕膜组织细胞凋亡且绒毛形态学上的改变重于蜕膜提示米非司酮对绒毛细胞凋亡的影响大于蜕膜而蜕膜凋亡不完整造成了流产不全及长时间阴道出血。1.3.2米非司酮对绒毛作用的细胞学机制:有研究发现米非司酮作用后的绒毛组成细胞中细胞滋养细胞胞质增殖细胞核抗原PCNA着色消失。PCNA是DNA聚合酶的一种附属蛋白在细胞增殖中周期性表达能良好地反映细胞增殖状态。PCNA着色消失说明米非司酮能抑制细胞957山西医药杂志2010年10月第39卷第10期下半月ShanxiMedJOctober2010Vo.l39No.10theSecond