去桂加白术汤方证解

去桂加白术汤方证解 去桂加白术汤方证解 作者:? 李清峰 鲍艳举 去桂加白术 汤与桂枝附 子汤同出于 《伤寒论》第174条 :"伤寒八九日 ，风湿相搏，身体痛烦，不能自转侧 ，不呕、不渴、脉浮虚而涩 者，桂枝附子汤 主之;若其人大便 硬、小便自利者 ，去桂加白术 汤主之。"对于本条的 解析，历代医家认 识不一，笔者认为理 解本方证应 从小便自利 、本方证的实 质和临床实 践三方面来 探讨。 “小便自利”当是小便频 利 对“小便自利”的理解，是解读本条 的关键。一些注家把 小便自利视 作小便正常 ，影响了对本 条的理解。经方学家胡 希恕先生通 过多方研究 ，认为“小便自利”是小便频利 。 《伤寒论》多处提到大 便硬是由于 小便利引起 ，如第105 条:“伤寒十三日 ，过经谵语者 ，以有热也，当以下之。若小便利者 ，大便当硬。”本条去桂加 白术汤与2 8条桂枝去 桂加茯苓白 术汤道理相 同，即同是外邪 内饮见小便 不利，去桂是因津 亏不能再用 桂枝发，加苓术是因 内饮不去而 津液伤出现 大便硬，显而易见小 便自利是原 有里饮的小 便频利，再对比桂枝 附子汤和去 桂加白术汤 方证则更清 楚。 去桂加白术 汤证的实质 是外邪里饮 兼有津伤 《伤寒论》第174条 只是详细列 举了桂枝附 子汤的证，仲景仅用一 个“若”字暗含了去 桂加白术汤 与桂枝附子 汤相似，只是多了“小便自利”和“大便硬”，症见风湿相 搏，身体痛烦，不能自转侧 ，不呕不渴、脉浮虚而涩 ，同时又见大 便硬、小便自利。桂枝附子汤 与麻黄附子 汤相类，是治疗单纯 少阴病(即表阴病)的方子，少阴病出现 了小便自利 ，主因是水饮 内停，而“大便硬”是水饮内停 ，津液不能正 常吸收，小便频利，津液亏损所 致。因此，去桂加白术 汤证的实质 是外邪里饮 兼有津液亏 损。 仲景在《伤寒论》中反复强调 ，外邪里饮证 不能单纯解 表或单纯利 饮，只能在解表 的同时利饮 ，类似的方子 还有小青龙 汤、苓桂术甘汤 、五苓散等。因本方证是 少阴表证未 解，同时又有津 伤重，不但不能用 麻黄发汗，连桂枝也不 能用，只能用生姜 微微发汗，生姜与附子 合用能温阳 解表，并加用利饮 逐湿、补中生津且 有润燥通便 功能的白术 。术、附为伍，不但逐湿痹 ，亦治小便频 数。小便调，津液复，大便亦能通 畅。 为了明白本 方证，中日友好医 院冯世纶教 授指出了必 须联系桂枝 去桂加茯苓 白术汤及真 武汤一起解 读，仲景在《伤寒论》中亦强调，当表不解而 津液损伤较 重时，不能再用桂 枝解表，而要用性味 温和的生姜 解表。如第28条 :“服桂枝汤或 下之，仍头项强痛 ，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者 ，桂枝去桂加 茯苓白术汤 主之。”“服桂枝汤或 下之，仍头项强痛 、翕翕发热、无汗、心下满微痛 、小便不利”，是说单服桂 枝汤或用下 法，使表不解饮 不去，且造成津伤 表更虚，因见仍头项 强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛 、小便不利，证仍属外邪 内饮，即太阳太阴 合病，因表虚津虚 甚不能再用 桂枝发汗，故用生姜发 表;因有心下满 微痛，故必用芍药 缓其满痛;在解表的同 时利饮因加 茯苓白术是 为定法。此外，《伤寒论》第82条:“太阳病发汗 ，汗出不解，其人仍发热 ，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地 者，真武汤主之 。”是说原为外 邪内饮的太 阳病， 因单纯发汗 不同时利饮 ，造成津伤病 不解、表不解，因津伤陷于 少阴，故见“汗出不解，其人仍发热 ”。仲景明确指 出真武汤方 证属表阴证 少阴病，即《伤寒》第316条 的:“少阴病，二三日不已 ，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼 痛、自下利者……真武汤主之 。”即真武汤方 证为少阴病 的外邪内饮 之证，其解表亦是 用生姜，因病陷少阴 故伍附子。可知真武汤 方证属外邪 内饮的少阴 病，治疗都用生 姜而不用桂 枝解表。 本条与28 条、真武汤条文 皆属外邪内 饮;不同者，真武汤方证 为因汗多津 伤甚，由表阳证陷 于表阴证即 少阴病，而桂枝去桂 加茯苓白术 汤方证的表 仍为太阳病 。治疗用药亦 相类而不相 同，相类者都在 解表同时利 饮，即用生姜解 表，用苓、术利饮。不同的是，真武汤因表 虚寒，治疗用生姜 同时必用附 子温阳强壮 解表，而桂枝去桂 加茯苓白术 汤则只用生 姜解表。而本条其风 湿痹痛也是 外邪内饮证 ，不过，由桂枝附子 汤已知为少 阴病，今又见大便 硬和小便自 利，可判定此外 邪内饮又继 发里津液虚 而致大便硬 ，为少阴太阴 合病，故治疗这种 外邪内饮，仍需解表利 饮，同时还要补 中生津通便 。因此解表不 适宜再用桂 枝，而用生姜、附子解少阴 之表，而利饮加用 有补中生津 且有润燥通 便功能的白 术。 临床体会 便秘一证，六经辨证病 位在里，但里证有阳 证和阴证的 区别，即阳明病和 太阴病。笔者根据对 第174条 “大便硬”、“小便自利”的理解以及 受胡希恕和 冯世纶老师 的影响，在临床上判 断便秘为里 虚寒无表证 而为单纯的 太阴病时，重用白术补 中生津、润燥通便，常获奇效。如患者张某 ，女，17岁。主诉反复发 作性呕吐3 月余。患者3月前 去南方打工 ，因水土不服 ，食纳减，食后约1,2小时即呕 吐，腹部微痛，在当地医院 行胃镜检查 ，诊断为浅表 性胃炎，予抑酸、增强胃动力 药皆未效。刻下症见食 纳差，勉强饮食后 腹部微胀，1,2小时后呕 吐，口干不欲饮 ，无口苦、口渴，乏力，大便干，3,5日一行，眠可，舌质淡，苔薄白，舌两侧齿痕 明显，脉沉细。该患者食后 腹胀呕吐，口干不欲饮 ，无口苦、口渴，辨证为胃虚 有停饮的太 阴病，大便干亦是 属里虚寒津 液虚之太阴 病，舌质淡有齿 痕、苔薄白、脉沉细亦为 太阴病之证 。予茯苓饮加 减，重用白术补 中生津、润燥通便。茯苓15g ，苍术12g ，白术18g ，陈皮30g ，枳实10g ，党参10g ，清半夏12 g，生姜15g 。3剂，水煎服。患者服药后 ，食纳较前好 转，呕吐止，大便仍偏干 ，但1,2日一行，又继服上方 3剂，食纳基本正 常，呕吐未再发 作，大便正常，质软成形，1,2日一行，余无不适。 因此，《伤寒论》第174条 之“小便自利”当作小便频 利讲，“大便硬”，当是津液亏 虚所致，桂枝附子去 桂加白术汤 证的实质是 外邪里饮兼 有津伤，“去桂”不是因为无 表证，主要是为了 不更伤津液 ，仅用微微发 汗的生姜以 解表。