特发性脑动脉夹层28例致缺血性卒中机制分析

特发性脑动脉夹层28例致缺血性卒中机制 特发性脑动脉夹层28例致缺血性卒中机制 分析 巾国中杂志2010'qil2{第5卷第12期囫 特发性脑动脉夹层28例致缺血I生卒中 机制分析 _陈红兵,洪华,李玲,曾进胜,殷勤,张仁 【摘要】 目的通过回顾分析特发性脑动脉夹层(cerebralarterydissection,CAD)患者影像学和血管学研 究其缺血性卒中机制,为治疗策略提供依据. 选取28例特发性CAD所致急性缺血性卒中患者,根据缺血性卒中病灶形态和分布来确定CAD 致缺血性卒中机制;根据夹层病变的位置分为颅内组和颅外组,对两组患者夹层致缺血性卒中机制 进行比较. 结果共28例患者纳入研究,男19例,女g例.颅外组17例,其中颈内动脉夹层I5例,椎动脉w段夹 层2例.颅内组I1例,其中大脑中动脉M1段夹层5例,基底动脉夹层2例,椎动脉V4段夹层6例.颅内组 高血压和糖尿病患者分别为7例(65.6%)和5例(45.5%),颅外组均为1例(5.9%),颅内组高血压和 糖尿病患病比例多于颅外组(P=0.002,O.022).颅外组和颅内组单纯栓塞性缺血性卒中分别有12例 (70.6%)和2例(18.2%),两组比较差异有统计学意义(.D=O.018).颅内组由夹层病变闭塞局部穿支 动脉所致缺血性卒中7例(65.6%),由夹层闭塞穿支合并血流动力学机制所致1例(9.1%),单纯血流 动力学机制所致1例(9.1%). 结论颅~I-CAD致缺血性卒中机制与颅内CAD有所不同,前者主要导致栓塞性缺 血性早中,而后者致 缺血性卒中机制主要为夹层病变闭塞局部穿支动脉. 【关键词】动脉瘤,夹层;脑梗死;发病机制 MechanismofIschemicInfarctinSpontaneousCerebralArteriesDissection:28Cases ReportCHENHong— Bing*HONGHua.LILing.eta1.*DepartmentofNeurology,theF{rst AffiliatedHospitalofSUNYat—SenUniversity,Guangzhou510080,China [Abstract] ObjectiveThisstudyinvestigatedthemechanismofischemicstrokeinducedbycerebralarteries dissectionthroughbrainimagingandcerebrovascularfindings,andprovidedevidencesforthe relativestrategiesoftherapy. MethodsTwenty— eightpatientswithacuteischemicinfarctinducedbycerebralarteriesdissection confirmedbyclinicalandneurOradiologicaldatawererecruited.Mechanismsofischemicinfarct weredeterminedbytheinfarct1esionmorphousanddistribution.A11patientsweredividedinto theextracranialgroupandtheintracranialgroupaccordingtothelocationofvessellesions,and themechanismsofthetwogroupswerecompared. ResultsTwenty— eightpatients(19malesand9females)wererecruited.Therewere17patients withextracranialdissection,15patientswithextracranialinternalcarotidarterydissectionand2 patientswithV1segmentdissectionofvertebralartery.Therewere11patientswithintracranial dissection,3patientswithM1segmentdissectionofmiddlecerebralarteryand6patientswith V4segmentdissectionofvertebralarteryand2patientswithbasilararterydissection.Therewere 7patients(63.6%)withhypertensionand5patients(45.59,0)withdiabetesintheintracranialgroup, andonepatient(5.9%)andonepatient(5.9%)respectivelyintheextracranialgroup(Pvalues were0.002and0.022).Therewere12patientsf70.6%1withonlythromboembolisminfarctionin theextracranialgroup,2patients(18.2%)intheintracranialgroup0.020).Intheintracranial grouptherewere7patients(63.6%)withinfarctionresultedinobstructionofperforating branchescausedbydissectionlesion,andonepatient(9.1%)withinfarctioncausedbyobstruction ? 论着? 作者单位 510080广东省广州市 中山大学附属第一医院 神经内科 南京军区南京总医院神 经内科 通信作者 张仁良 zhangrenliang@gmail. ofperforaingbranchesandhemodynamicmechanism. ConclusionThemechanismsofischemicinfarctinducedbyextracranialandintracranial dissectionweredifferent.Thromboembolismwasthemainmechanismofinfarctinducedby extracranialdissection.andobstructionofperforatingbranchescausedbydissectionlesionwas themainmechanismofinfarctinducedbyintracranialdissection. [KeyWords]Aneurysm,dissecting;Braininfarction;Pathogenesy 过去认为脑动脉夹层(cerebralartery dissection,CAD)为缺血性卒中的少见原因, 但随着医学影像诊断技术的飞速进步和临床 医生对CAD与缺血l生卒中关系认识的不断深入, 越来越多的缺血性卒中被诊断出由CAD所致. CAD已成为青,中年缺血性卒中的首要原因…. 目前,国内关于动脉夹层所致缺血性卒中的临 床研究较少,多为病例报道.本研究通过对 一 组特发性CAD致缺血j生卒中患者的发病机制 进行研究,为治疗策略的选择提供相关证据. 1对象与方法 1.1病例选择选取2006年7月至2008年3月在 南京军区南京总医院神经内科(20例)和2008 年9月到2009年12月在中山大学附属第一医院 神经内科(8N)住院特发性CAD所致急性缺血 性卒中患者28例.根据夹层病变的部位,分为 颅外组17例,男l2例,女5例,年龄28-62岁,平 均47+10岁;颅内组11N,男7例,女4例,年龄 36,66岁,平均51?l1岁.两组性别,年龄差异 无统计学意义.所有患者均于发病l周内行颅 脑磁共振(magneticresonanceimaging, MRI)检查,扫描序列包括T加权像(T weightedimaging,T1WI),T2加权像(T2 weightedimaging,T2WI),弥散加权成像 (diffusion—weightedimaging,DWI),液 体衰减反转恢复序列成像(fluidattenuated inversionrecovery,FLAIR).所有患者住 院期间均进行了完善的颅内外脑血管检查,其 中数字减影血管造影(digitalsubtraction angiography,DSA)25例,颅脑磁共振血管 成像(magneticresonanceangiography, MRA)16例,颈部MRA4N,颈部CT血管成像 (computedtomographyangiography,CTA) 8N.所有患者均行心电图,心脏超声检查,排 除了心源性栓子来源可能.实验室检查包括, 血,尿,粪常规,血生化,出凝血功能,梅毒血 清学试验,HIV抗体检测;如果怀疑缺血性卒 中与自身免疫疾病相关或者其他生物源性感染 相关,行自身免疫抗体和血与脑脊液的寄生虫 抗体检查.所有患者均对脑血管病危险因素进 行评估,如高血压,糖尿病,吸烟,高脂血症等. 1.2入选标准(1)发病1周内DWI提示急性缺 血性卒中;(2)血管学检查提示缺血性卒中区 域的供血血管存在动脉夹层;(3)结合临床和 辅助检查排除其他可能导致缺血l生卒中的原因, 如:动脉粥样硬化闭塞性病变,心脏源性栓塞, 血管炎,烟雾病,真性红细胞增多症等;(4)I临 床和辅助检查未提示明确导致夹层的原因. 1.3排除标准(1)DWI异常可能由其他原因 所致,如:脱髓鞘,炎症等;(2)不能排除缺血 性卒中由其他原因所致的可能,如同一脑动脉 供血系统合并夹层和动脉粥样硬化J生狭窄病变, 或患者同时合并心房颤动等;(3)缺血性卒中 部位不位于夹层动脉供血区域;(4)临床和辅 助检查可明确夹层的原因,如:外伤,手术,纤 维肌发育不良,炎症等. 1.4CAD的诊断以及夹层与缺血性卒中关系 的判定本研究中25例CAD由DSA诊断,其 中5例颅外CAD辅以CTA,2例颅内CAD辅以 MRI+MRA;有3例因各种原因未行DSA检 查的患者CAD由MRI+MRA诊断.血管学检 查于CAD好发部位,如:颈内动脉(internal carotidartery,ICA)颅外段窦部以上,椎动脉 (vertebralartery,VA)人横突孔部位以及V3 和V4段,见长段不狭窄,鼠尾状闭塞,截 皿(….2010,,I5No.12 , ,' 注:LICA:左侧颈内动脉,I~ICA:右侧颈内动脉,LMCA:左侧大脑中动脉,BA:基底动脉,LVA:左侧椎动脉;RVA:右侧椎动脉 图2颅内脑动脉层(cerebralarterydissection,CAD)患者影像学表现A:左侧颈动脉造影颅内正位像示左侧大脑中动脉(middlecerebra]artery,MCA)主 合并夹层动脉瘤(粗白箭头),M1段弥漫严重狭窄(细白箭头),弥散加权干夹层形成, 成像(diffusion—weigh$edimaging,DWI)见左侧壳核后部小腔隙样梗死 (病例18);B:右侧椎动脉造影颅内斜位像示右侧椎动脉V4段夹层,合并央层动脉瘤(粗白箭头)和局部约70%狭窄(细白箭头),DwJ见右侧延髓背外侧梗 死(病例25);c:颈部cTA示右侧椎动脉颅内段闭塞(粗白箭头),T1wJ可见右侧椎动脉颅内段管腔内高信号血栓影(细白箭),Dwl可见右侧延髓旁正中梗死 (病例24);D:右侧椎动脉造影颅内正位像示基底动脉中段局部夹层动脉瘤(粗白箭头),Dwf示左侧桥脑旁正中梗死(稿倒2f) }卒mI杂忠2tH0"t12Jj第5毪瓢l矧_田 , IB ? 注:两组无可比性 3讨论 CAD又称为动脉剥离,多由动脉内膜撕裂 导致血液进入血管壁形成壁内血肿,夹层可导 致局部管腔狭窄或闭塞,如果血液进入动脉外 膜下,则可形成夹层动脉瘤..颈部CAD是青一 中年人群缺血性卒中的首要原因…,其中颅外段 ICA夹层最多见,其次为颅外段VA夹层.颅内 CAD的发病率较颅外低,后循环较前循环常见; 前循环颅内CAD多引起缺血性卒中,而后循环 颅I~CAD有一半表现为蛛网膜下腔出血"'.本 组患者CAD的分布与文献报道基本相符. 大多数CAD的发病机制不明.有许多潜在 的危险因素和CAD发生有关.主要分为两大类 情况:(1)动脉自身基础病变,如动脉冗长迂曲, 纤维肌发育不良等;(2)外部因素,主要为外伤, 以及药物,感染等u….如和外伤相关,则直接称 为外伤性CAD;如无明确触发因素,则称为特 发性CAD.许多CAD患者有颈部轻微损伤病史. 本研究特发性CAD患者中,颅内组高血压和糖 尿病患者明显多于颅外组,目前鲜见类似文献 报道.高血压和糖尿病是脑动脉粥样硬化的重 要危险因素,但由于本研究病例数有限,所以 颅内CAD发生是否和动脉粥样硬化有关还需 进一步研究证实. 据文献报道,颅~'bICA夹层导致缺血性卒 中的机制主要为动脉一动脉血栓栓塞,可表现 为多发梗死,局灶性皮质梗死,MCA完全梗死, 豆纹动脉供血区大范围梗死,少数患者出现分 水岭梗死".有学者运用多普勒超声检测颈 动脉夹层部位血流情况,研究表明颈动脉夹层 部位存在严重血流动力学障碍(血流淤滞或紊 乱),利于局部血栓形成,血栓脱落造成栓塞性 缺血性卒中;如果夹层造成血管闭塞,则闭塞 部位远侧颈动脉内血流淤滞,血栓向颅内蔓延, 脱落后导致栓塞性缺血性卒中;严重狭窄部位 或夹层动脉瘤内血流紊乱,也利于局部血栓形 成而造成栓塞性缺血性卒中".本研究颅外段一 ICA夹层病例大多为栓塞性缺血性卒中,支持 动脉一动脉血栓栓塞是颅外IcA夹层致缺血性 卒中的主要机制.文献报道,颅外段ICA夹层性 闭塞绝大部分为栓塞性缺血卒中,尤以MCA 完全梗死最为多见,该研究中73例颅外段ICA 夹层性闭塞患者中有3l例表现为MCA完全梗 死,只有2例出现分水岭梗死".然而本组9例 颅外段ICA夹层性闭塞患者中,有4例表现为单 纯栓塞性缺血性卒中,3N为单纯血流动力性 缺血性卒中,2例为栓塞性合并血流动力性缺 血眭卒中,无l例表现为MCA完全梗死,该结果 与上述文献报道不同,表明ICA夹层性闭塞所 致低灌注也是致缺血性卒中的重要发病机制之 . 椎动脉Vl和V3段因为活动度较大,并有临 近骨性结构限制,容易在无明确外伤的情况下 ,因机械性损伤而造成内膜撕裂,为VA夹层最 为好发的部位;椎动脉V4段夹层发生率少于Vl 和V3段.但是,本组8例VA夹层大多位于颅 内段,而颅外段只有2例,原因可能是VA颅内段 夹层更易导致缺血性卒中而被临床所诊断.本 组2例椎动脉Vl段夹层性闭塞患者均导致同侧 小脑后下动脉供血区栓塞性梗死;其发病机制 为颅外vA夹层形成后局部血流紊乱,形成血栓, 在血流的冲击下,血栓脱落随血流到达血管远 端,导致血栓栓塞性缺血性卒中.文献报道, VA颅内段夹层所致缺血性卒中中,最常见的为 VA穿支供血区梗死以及其远端供血区散在多 发小梗死,穿支供血区梗死以延髓背外侧梗死 最多见,本研究结果与之相符,表明夹层闭塞 穿支血管或局部血栓脱落造成栓塞为颅内VA 夹层致缺血性卒中的主要机制. 关于MCA夹层导致缺血性卒中的报道较 少.MCA夹层以M1段最为多见,可导致MCA 完全梗死,豆纹动脉供血区大范围梗死,以及 皮质栓塞性梗死,DSA为诊断MCA夹层的确 切手段,1719].本研究中3例MCA夹层均I~tDSA 都位于M1段;3例患者均可见局部线样 诊断, 内膜征以及局部真腔严重狭窄;1例患者为豆 纹动脉供血区腔隙样梗死,l例为内部分水岭 梗死,l例豆纹动脉供血区腔隙样梗死伴内部 分水岭梗死,无l例出现皮质梗死.本研究表明, 夹层闭塞局部穿支动脉和夹层部位真腔严重 狭窄所致低灌注为MCA夹层致缺血性卒中的 重要机制. 基底动脉夹层为十分少见的缺血性卒中原 因…,往往导致非常严重的后后果.基底动脉 夹层造成缺血性卒中的机制有:血管狭窄或闭 塞,局部血栓脱落,内膜撕裂闭塞穿支动脉. 本研究中2例基底动脉夹层患者缺血性卒中机 制均为内膜撕裂闭塞穿支动脉导致脑干梗死. 本研究表明,颅外CAD致缺血性卒中的 机制与颅内CAD有所不同,前者以夹层部位血 栓脱落导致栓塞性缺血性卒中多见,而后者以 夹层闭塞穿支动脉导致穿支动脉供血区梗死 多见.目前对于CAD所致缺血陛卒中的有效治 疗方法还未完全清楚,急性期常采用的方法 包括:溶栓,抗凝,抗血小板,血管内介入治疗 等.治疗方法的选择和具体发病机制密切相 关.本研究表明,CAD通过多种机制导致缺血 性卒中,提示临床工作中需要根据CAD致缺血 性卒中的具体机制而采取个体化治疗.例 如,颅~bCAD所致单纯栓塞性梗死,则可选择 抗栓药物预防复发;但如果夹层导致严重狭 窄或闭塞而造成血流动力性缺血性卒中,则要 根据情况考虑手术或血管内介入治疗以恢复灌 注.颅内动脉壁较薄,无周围组织支撑,因 而颅内动脉夹层易发展为夹层动脉瘤,抗栓治 疗可能促进夹层动脉瘤的形成,增加出血风险. 由于颅内CAD致缺血性卒中的机制主要为夹 层闭塞穿支动脉所致,所以对于适合的患者,可 以通过置人支架阻止夹层范围进一步扩大,并 可解除狭窄,恢复灌注卜.以往关于CAD所 致缺血性卒中治疗的临床对照研究中,并未根 据夹层致缺血『生卒中机制的不同进行分组研究; 将来的相关临床对照研究中,应考虑到夹层致 缺血l生卒中机制这一因素. 参考文献 1SchievinkWl,MokriB,PiepgrasDG.Spontaneous dissectionsofcervicocephalicarteriesinchildhood andadolescence[J].Neurology,1994,44:1607—1612. 2刘爱华,贾建平,缪中荣,等.特发性大脑中动脉夹层 三例报告….中国脑血管病杂志,2004,1:】19—121. 3郑洪波,蒋毅,周沐科,等.颈部夹层动脉导致缺血 性脑卒中17例临床分析[J】.中国临床神经科学,2007, 15:523—528. 4史树贵,陈康宁范文辉,等椎.基底动脉夹层的临床 特点?.中国卒中杂志,2007,2:903—906. 5ProvenzaleJM.DissectionoftheinternaIcarotid andvertebralarteries:imagingfeatures[J].AJRAmJ Roentgenol,1995,165:1099—1104. 6BenningerDH,GeorgiadisD,KremerC,eta1. 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