辽宁省红十字会农村儿童重大疾病救助申请单

辽宁省红十字会农村儿童重大疾病救助申请单 县,市、区,名称 患者姓名 性别 出生日期 年龄 患者参合证,卡,号 身份证号 患者详细地址 监护人姓名 监护人身份证号 与患者关系 联系电话 临床初步诊断 定点救治医院 住院日期 入院日期, 出院日期, 此次住院总费用,元, 新农合补偿费用,元, 农村医疗救助补偿费用,元, 经审查,该患者符合农村医疗救助补偿范围。 农村医疗救助 经办人,签字,, 经办机构,公章, 经办机构意见 联系电话, 年 月 日 经审查,该患者满足申请省红十字会救助基金的条件。 县,区,红十 字会意见 经办人,签字,, 单位公章 联系电话, 年 月 日 市红十字会 经办人,签字,, 单位公章 意见 联系电话, 年 月 日 省红十字会 经办人,签字,, 单位公章 意见 联系电话, 年 月 日 注,请将患儿5寸生活照片1张贴在背面。