胃空肠吻合术式的改进

胃空肠吻合术式的改进 【关键词】  胃空肠吻合术式 【摘要】 目的  为减少胃切除术后病人各种并发症的发生～提高术后病人的生活质量。 方法  对30例需胃大部切除术的病人～在传统B-?式胃空肠吻合的基础上进行改进。 结果  改进后的术式术后病人的近远期并发症少～效果较传统术式满意～术后病人的生活质量高。新术式能有效地减少和防止输入袢梗阻、十二指肠残端漏、胃空肠吻合口漏、反流性胃炎、食管炎、倾倒综合征等并发症的发生～并能改善术后病人营养吸收不良的状况。 结论  新术式是一种简单易行、安全、可靠、有效、更接近生理功能的术式～具有一定的临床应用价值。      关键词  胃大部切除 胃空肠吻合术式 改进      Improvement of gastrojejunostomy       Wu Jinxing      Department of Surgery～People's Hospital of Huizhou District～Huangshan245061.     【Abstract】 Objective To reduce the postoperative complications and improve the quality of life in patients who underwent subtotal gastectomy.Methods On the basis of conventional B-? gastrojejunostomy～the subtotal gastectomy was performed in30cases by modified procedure.Results The modified procedure was better than the conventional method in terms of rarely occurrence of various complications～such as obstruction of afferent loop～ fistula of duodenal stump～fistula of gastrojejunostomy～reflux gastritis～esophagitis～and dumping syndrome～etc.The patients'nutritional status was improved.Conclusion The modified procedure is simple and safe in operation～maintain stom-ach physiologic function well～having clinical application value.     Key words subtotal gastrectomy gastrojejunostomy improvement        胃十二指肠溃疡及胃窦癌病人行胃大部切除术～传统 方法采用B-?式胃空肠吻合术～但此术式有一定的并发症～Roux-Y术式虽减少了B-?式手术的一些并发症～但因手术操作较复杂、手术时间长～同时亦有一些自身的并发症～许多临床医师不愿采用。为减少胃切除术后各种并发症的发生～提高术后病人的生活质量～我院自1993年8月以来对30例病人在传统B-?式胃空肠吻合术的基础上做了改进～改进后的术式术后病人远近期效果较传统术式满意。现如下。 1 资料与方法      1.1 一般资料 本组30例～男21例～女9例～年龄16，72岁～平均39岁;急诊手术13例～择期手术17例。其中～胃十二指肠溃疡穿孔4例～胃十二指肠溃疡出血9例～胃十二指肠溃疡6例～胃窦癌8例～十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻3例。     1.2 手术方法 胃远端切除后～将十二指肠残端关闭～胃小弯侧关闭～大弯侧留4，5cm做吻合～在横结肠系膜上戳孔～将空肠上端自横结肠系膜孔上提～使空肠远端对大弯～在距屈氏韧带12，15cm处做胃空肠吻合～吻合完成后～在距吻合口8cm处行空肠输入袢与输出袢间侧侧吻合～吻合口 大小约4cm～在距胃空肠吻合口2cm处将输入袢结扎～用7号丝线经肠系膜近肠壁的无血管区穿出～同时在结扎肠管上纵向安放大号血管钳一把～把肠管和血管钳一起进行环绕抽紧打结～然后抽出血管钳～如此可保证结扎处肠管血运～将结扎处上下肠壁浆肌层缝合6，8针使其浆膜化～在空肠侧侧吻合口下缘与横结肠系膜裂孔外缘固定数针～结束手术。如图1所示。   图 1 略     2 结果 30例均痊愈出院～术后未发生十二指肠残端破裂、吻合口瘘、输入袢梗阻等严重近期并发症～远期随访,最长者达5年以上,经胃镜检查发生反流性胃炎、食管炎明显减少。同时患者营养吸收状况良好。 3 讨论      3.1 防止发生输入袢梗阻 输入袢梗阻大多是机械性的～它可能由于输入袢太长易扭曲或穿入输出袢系膜与横结肠系膜之间未做缝合关闭的空隙造成内疝引起 ,1, 。也 可能因输入袢太短或胃小弯处切除得过多～使输入袢被拉紧～在吻合口处形成锐角引起 ,2, 。结肠后吻合输入袢较短～改进后的术式又几乎将全部近端空肠臵于横结肠系膜上方～既防止空肠系膜压迫输入段～又消除了内疝形成因素 ,3, ～同时对输入袢上进行束扎～并进行侧侧吻合～吻合口亦较大～使十二指肠液改道而行。因而完全防止了输入袢梗阻的发生机会 ,4, 。 3.2 减少了十二指肠残端漏的发生机会 十二指肠残端漏的发生原因之一是十二指肠腔内压力增高～空肠输入、输出袢的侧侧吻合～防止了输入袢梗阻～从而消除了因输入袢梗阻造成十二指肠腔内压力增高致十二指肠残端漏的可能。侧侧吻合使十二指肠液直接转流～与B-?式术后十二指肠液必须先上行到胃肠吻合而后排出相比～由于术后肠蠕动恢复前患者多采用半卧位～从动力学角度看～十二指肠腔内所承受的压力将有所下降 ,4, 。因此～除了手术和营养等因素外～改进后的术式可大大减少十二指肠残端漏的发生机会。     1 3.3 减少了胃空肠吻合口漏的发生 胃空肠吻合漏的发生原因之一是因为吻合口处张力过大引起～而张力大小 又与残胃内滞留的液体量有关。据临床观察～肠蠕动完全恢复前～B-?式手术的日胃肠减压量为250，400ml～而新术式仅为50，150ml～这是因为改进后的术式对输入袢上进行束扎～并行输入输出袢侧侧吻合～使十二指肠液改道直接进入远端空肠而不进入残胃内所致～残胃内液体量大大减少～相应吻合口处张力就小～因此有效地减少了胃空肠吻合口漏的发生。     3.4 反流性胃炎、食管炎的发生率明显减少 碱性十二指肠液,包括胆汁、胰液等,反流入残胃～致胃、食管黏膜特别是吻合口黏膜的损害,炎症,～重者可发生吻合口溃疡及残胃癌。是传统B-?式术式的重要并发症之一～发生率高～有人统计发病率可达95% ,4, 。虽然Roux-Y术式对预防本病疗效较好～但Roux-Y术式操作复杂～许多外科医生不愿采用～使该并发症未能得以有效控制。改进后的术式除有操作简便等优点外～十二指肠液直接进入远端空肠～避免了十二指肠液进入胃内～因而有效地防止了反流性胃炎、食 管炎的发生。     3.5 减少了倾倒综合征的发生 倾倒综合征的发生一般认为是食物过快进入空肠～又未经胃肠液稀释而呈高渗性～将大量细胞外液吸入到肠腔～使循环血容量骤减所致 ,2, 。改进后的术式将输入袢闭合增加了胃容量 ,5, ～侧侧吻合使部分食物进入输入袢～这些均延缓了食物过快进入空肠～从而有效地减少了倾倒综合征的发生。    3.6 减少了吸收不良综合征的发生 吸收不良综合征的主要症状是腹泻及体重减轻～发病率约为15%，30% ,6, ～有人统计甚至可高达50% ,7, 。其原因可能为:,1,食物与消化液混合不匀 ,1, ～使肠道对食物消化吸收不完全。,2,食物通过消化道过快 ,1, 。,3,十二指肠内容物易淤积～使肠内菌群过度繁殖～产生毒素 ,6, 。细菌过度繁殖还可大量分解结合胆汁酸为游离胆汁酸～损伤肠黏膜刷状缘致吸收不良 ,3, 。,4,十二指肠内缺乏胃酸及食物的刺激～胆汁及胰液分泌减少。,5,小胃综合征等。改良后的术式食物可通过侧侧吻合进入输入袢充分与消化液混合～食物进入输入袢还可有效地缓冲食物过快地进入小肠～同时～因侧侧吻合口位臵低～十二指肠内容物淤积的机会减少等。这些均有利于肠道对食物的消化吸收。      参考文献      1 黄志强.腹部外科学基础～第2版.北京:人民卫生出版社～1988:129-133.      2 裘法祖～孟承伟.外科学～第2版.北京:人民卫生出版社～1984:426-430.      3 张永杰.胃大部切除后改良Von Hacker法胃肠吻合术.医师进修杂志～1991～14,4,:40.      4 李祖栋～王平～徐军明.介绍一种消化道重建新术式.中国实用外科杂志～1997～17,3,:18.4.      5 徐宏～邱建华～刘菁华.新型袢式胃空肠吻合术.医师进修杂志～1997～20,1,:52.     6 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社～1992:81-93.     7 陈易人.胃切除术后远期营养不良的纠正.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社～1996:428.