胎儿生长受限

胎儿生长受限 KKME---专业医学搜索引擎 胎儿生长受限 拼音tāiérshēngzhǎngshòuxiàn 疾病别名 胎盘功能综合征,胎儿营养不良综合征,胎儿宫内发育迟缓 疾病代码 ICD:P05.9 疾病分类 妇产科 疾病概述 胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction，FGR)亦称胎盘功能不良综合征或称胎儿营养不良综合征，系指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10百分位数或低于其平均体重的2个差。 疾病描述 胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction，FGR)亦称胎盘功能不良综合征或称胎儿营养不良综合征，系指胎儿体重低于其孕龄平均体重第10百分位数或低于其平均体重的2个标准差。 胎儿生长发育与多种因素有密切关系，如孕妇外环境，孕妇身体的病理生理条件，胎盘和脐带，胎儿本身的内环境等，还有妊娠前的精子情况亦有关。这些因素如影响胎儿细胞数目减少，或细胞大小异常者，则可导致小样儿或巨大儿等。20世纪50年代后，儿科与产科医师们 KKME---专业医学搜索引擎 注意到一些出生体重低于2500g的新生儿，其孕龄并非早产，而是已经足月或过期，这提示了体重与孕龄并不符合，后经研究了解到这组婴儿不仅在体格外表上，与早产儿和正常足月儿不同，且其内在生理变化亦有独特之处。因此就将这组婴儿称为小样儿(smallfordate)，亦有称之为宫内生长迟缓儿(intrauterinegrowthretardationinfant，IUGR)或宫内营养不良儿，目前称之为FGR儿。以后国内外学者累积资料，将新生儿的出生体重，按孕龄列出百分位数，画出10百分位数及90百分位数二根曲线，在10百分位以下者称小于胎龄儿 (smallforgestationalage，SGA)，在90百分位以上称大于胎龄儿(largeforgestationalage，LGA)，在90和10百分位之间称适于胎龄儿(appropriateforgestationalage，AGA)。20世纪60年代后上海地区将小于胎龄儿统称为小样儿，有早产小样儿、足月小样儿及过期小样儿之分。1963年Lubchenco等发表了胎龄和出生体重的比较，并取得了孕周与出生体重的预期胎儿大小的平均数。1967年，Battaglia及Lubchenco将小于胎龄儿(SGA)分类为出生体重低于其胎龄的第10百分位数。提示这些婴儿的新生儿死亡的危险性增加了，例如孕38周出生的小于胎龄儿的新生儿死亡率为1%，而适于胎龄儿出生体重的新生儿死亡仅为0.2%。 1984年，Seeds提出，FGR的定义应为出生体重低于第5百分位数。1969年，Usher等提出胎儿生长的标准定义应基于正常范围平均值的?2标准差，而此定义与第10百分位数相比，将SGA儿限定在3%。从临床观点来看，后者的定义显然是最有意义的，因为这些婴儿中预 KKME---专业医学搜索引擎 后最差的是出生体重低于第3百分位数。而且并非所有出生体重低于第10百分位数的婴儿是病理性生长受限，一些婴儿是因为体质的因素，单单是小个子。1992年，Gardosi等认为有25%,60%婴儿按常规诊断为SGA儿，但事实上当考虑到出生体重的决定因素，例如母体的种族、产次、体征及身高，则这些婴儿实际上出生体重应是适于胎龄儿。 症状体征 1.内因性均称型FGR在妊娠开始或在胚胎期，危害的决定因素已发生作用，其特点为新生儿的体重、头径、身高相称，但和孕期不相称;各器官的细胞数减少、脑重量低;半数新生儿有畸形，能危及生存;主要病因为先天性或染色体病变、病毒或弓形虫感染等。 2.外因性不均称型FGR危害因素在妊娠晚期才发生作用，胎儿内部器官基本正常，仅营养缺乏，故体重减轻而头围与身长不受影响，其特点为新生儿发育不均称，头围和身体与孕期相符合而体重偏低;外表呈营养不良或过熟状态;基本病因为胎盘功能不良或失调，常伴有妊高征、慢性肾炎、过期妊娠等病因。 3.外因性均称型FGR是一种混合型，由于营养不良，缺乏重要营养物质如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因，但是在整个妊娠期都发生影响，所以后果类似内因性FGR。其特点为新生儿体重、身长与头径均减少，同时有营养不良状态;各器官体积均小，肝脾更严重，细胞数能减少15%,20%，有些细胞体积也缩小。FGR临床分为3型，以内因均称型的新生儿预后最不理想。 KKME---专业医学搜索引擎 疾病病因 胎儿生长受限的病因迄今尚未完全阐明。约有40%发生于正常妊娠，30%,40%发生于孕母有各种疾患及妊娠合并症者，10%由于多胎，10%由于胎儿问题—感染或畸形。下列各因素可能与FGR的发生有关。 1.胎儿因素 (1)遗传因素 (2)胎儿感染 2.胎盘因素胎盘是提供营养和氧气以维持胎儿的性命。所以胎盘结构和功能的异常是发生FGR的病因。多胎是FGR发生的因素之一。多胎FGR发生率比单胎增高10倍之多。 3.母体因素胎儿宫内生长发育反映了胎儿、胎盘和母体之间的平衡。胎儿依靠母体有充分的营养供应以及母体能将充分的营养通过血管分支输送入胎儿胎盘单位的能力。任何损害母体内环境稳定均可导致不利于胎儿的生长发育。 (1)营养因素 (2)微量元素 (3)子宫胎盘血流灌注 (4)烟、酒和某些药物的影响 4.其他近年来，随着分子生物学的研究与发展，母婴内分泌因子对FGR的影响，已受到学者的广泛关注。母婴某种生长因子或某种酶的缺乏或丢失可能是导致FGR的高危因素。有人提出FGR与胎儿自 KKME---专业医学搜索引擎 身的生长介质如表皮生长因子、胰岛素样生长因子缺乏有关。已知锌能促进胰岛素、胎儿生长激素的分泌，其因子的缺乏是否与缺锌有直接关系，有待进一步研究。 病理生理 1.遗传因素所致的FGR的畸形范围广包括中枢神经系统、心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统和颅面畸形。 2.胎儿感染引起FGR发生的发病机制还不清楚。通过巨细胞病毒及风疹围生期感染结果的研究，发现有几个机制最后可导致FGR，通过胎盘，胎儿感染巨细胞病毒后，病理表现主要是细胞溶解。在随后的愈合过程，出现水肿、炎症、纤维化、偶尔发生钙化。这一过程不仅使重要的细胞成分丧失，并使无功能细胞取代之，这样导致解剖变化，进而降低了功能。 3.胎盘异常见于提供主要营养素交换的胎盘表面积的缺失，而引起FGR。用微球栓塞胎盘循环的胎羊研究中，出生体重降低了30%。但在另一组研究中，FGR的胎盘组织学检查未见有明显的病理改变;而有的研究则提示有胎盘微血管病灶，在3级绒毛干肌层小动脉有闭塞，这可能是FGR发生的基础。 4.多胎双胎中FGR的发病机制知之甚少，但在新生儿期其生长发育会迎头赶上，说明多胎妊娠的宫内环境限制了其生长发育。这可能是过多的胎盘组织限制了胎盘组织生长导致胎儿生长受限;也可能是多胎共享母体营养所致。 5.神经系统在妊娠早期，神经系统发育主要表现为神经元数量的增 KKME---专业医学搜索引擎 多，而妊娠后期主要是细胞的增大，神经轴突等的分支，以及髓鞘形成，故脑发育最易受到影响是在妊娠前半期。在脑的发育中，小脑速度最快，故最易受到胎儿宫内生长障碍的影响。如果形成FGR的影响因素在妊娠早期就开始，则FGR儿可有动作笨拙，智能落后等现象。 6.呼吸系统从孕30周开始，肺泡表面活性物质可以在羊水中测得。胎儿肺中表面活性物质的增多，主要与胎龄有关，与体重无关。故足月FGR儿与同体重的早产儿比，其呼吸窘迫综合征(RDS)的发生率明显减少。 7.肾上腺皮质胎儿肾上腺皮质与成人不同，到出生时为止，胎儿带占80%，成人带占20%，生后不论胎龄如何，胎儿带开始迅速退化，成人带在1,5周内增加到50%。新生儿的应激功能主要与成人带的功能有关，FGR儿由于胎盘功能不全，肾上腺皮质功能低下，故应激反应不仅不如正常足月儿，且不及同体重的早产儿。 8.体温调节早产FGR儿由于汗腺发育不成熟，故出汗功能受限制。足月FGR儿已具有出汗功能，且在寒冷时产热反应也较好，但由于贮能少，容易耗尽，不能御寒，且易导致严重低血糖，故应注意保暖。 9.代谢特点FGR儿除肝糖原贮量低外，糖原异生作用也差，此为FGR儿容易发生低血糖的综合原因。FGR儿出生头3h内空腹血糖值为2.2,2.6mmol/L(39,47mg/dl)，若不及时喂养或静脉补充葡萄糖，在2,36h内可降到1.6,0.6mmol/L(30,10mg/dl)，产生有症状或无症状性低血糖，若不及时治疗，可致死或造成神经系统后遗症。早产 KKME---专业医学搜索引擎 FGR儿并发缺氧或低温，低血糖的发生率最高。FGR儿静脉补充葡萄糖的耐受程度较同体重的早产儿为佳，但较同胎龄的正常足月儿为差，出生体重越低的FGR儿，其耐糖能力越差。FGR儿如果无伴发症，则随着出生日龄的增加，其耐糖能力在1周左右已明显提高。 FGR儿脂肪酸的贮存相对地比碳水化合物为多，血浆中脂肪酸、甘油、酮体在出生后迅速上升到最高值，加上FGR儿常有宫内缺氧，故大多数有不同程度的酸中毒，可表现为面色苍白、衰弱无力、循环不良、肌张力降低、呼吸困难加重等，需及时采取措施。足月FGR儿脐血氨基酸与正常足月儿相似，但出生后，FGR儿即表现出不同。一开始就维持恒定的丙氨酸及脯氨酸浓度，这种氨基酸差异与营养不良的婴儿相似，这是由于分解蛋白质以提供能量的结果，其氨、氮、尿素、尿酸等浓度在出生时比正常儿升得高，持续时间亦长。 诊断检查 诊断: 1.产前检查详细、认真地询问孕产史，对具有可能发生FGR的因素者，应警惕FGR的发生。 (1)宫底高度及体重的测量:根据宫底高度、腹围、孕妇体重，推测胎儿的大小和增长速度(因腹围、孕妇体重受多方因素的影响，所以不作诊断指标，仅作参考)。在肯定末次月经和孕周的前提下，测量子宫底高度，在孕28周后，如连续2次产前门诊检查，宫底高度小于正常的第10百分位数时，则有FGR的可能。 (2)另外应注意孕妇体重，从孕13周起，体重以平均每周增加350g KKME---专业医学搜索引擎 的速度直至足月。在孕13,28周期间孕妇因妊娠所致的全身改变，而以自身的体重增加为主，孕28周后如孕妇体重连续3周未增加，要注意胎儿生长受限，同时注意有无合并妊高征或吸烟等情况。 FGR的诊断主要是动态观察妊娠图中宫底高度增长曲线的变化，可定期B超监测胎儿发育各项指标，另外胎心电子监护仪监护胎心变化曲线，并尽可能以多普勒血流图进行分型。 2.出生后诊断 (1)出生体重:FGR儿出生后，测量其出生体重，参照出生孕周，若低于该孕周应有的体重的第10百分位数，即可作出诊断。上海医科大学妇产科医院通过不同孕周娩出的新生儿出生体重的分析共20844例，作出孕周体重表及第10，25，50，75及90百分位数值(表5)为诊断FGR儿的参考。 (2)胎龄估计:对出生体重,2500g的新生儿进行胎龄的判断是十分重要的。由于约15%的孕妇没有正确的月经史，加上妊娠早期的阴道流血与月经混淆。近代避孕药的广泛使用，月经史很难掌握，这就为胎龄估计带来困难。从实用意义而言，外表观察对胎龄估计较为重要。神态老练，耳壳可摸及软骨，易复形;乳腺易摸到结节;足跖纹理多;指甲超过指端;睾丸下降，阴囊皱襞多;大阴唇能遮盖小阴唇;肌张力较好;皮肤厚度增加，伴有蜕皮，皮肤色泽变淡;拥抱反射完成良好，伴有内收;握持反射能将婴儿身体带起等，均提示胎龄较大。此外骨骼的成熟度对估计胎龄也可提供参考。 实验室检查: KKME---专业医学搜索引擎 1.尿雌叁醇测定 2.妊娠特异蛋白(SP1)测定 其他辅助检查: 1.超声检查对疑有胎儿生长受限者，应进行系统地超声测量胎头双顶径，每2周1次，观察胎头双顶径增长情况。正常胎儿在孕36周前其双顶径增长较快，如胎头双顶径每2周增长,2mm，则为胎儿生长受限，若增长,4mm，则可排除胎儿生长受限。 此外，B型超声测胎儿胸廓前后径、腹部横径及腹部周径也能预测低体重儿体重，其中以胸廓周径较为正确。近年来，国外应用宫腔总容积(TIUV)测定也可早期诊断胎儿生长受限，其公式为V,0.523×ABC(0.523为常数)，A,宫底至宫颈内口距离，B,宫腔横径，C,宫腔最大前后径。 2.其他 (1)脐动脉速率波形:应用脐动脉速率波形可早期发现FGR。通过脐动脉的收缩(S)与舒张(D)血流峰值S/D比值，来观察胎儿胎盘血管动力学的情况。S/D比值随胎龄增高逐渐下降，表示胎儿发育良好。如果比值上升表示胎盘血流阻力升高，说明胎儿发育不良，以预测FGR。 鉴别诊断 主要是FGR儿与早产儿的鉴别，一般根据胎龄与体重即可区别，对于胎龄未明的低体重儿则可从神态、皮肤、耳壳、乳腺、跖纹、外生殖器等方面加以鉴定是FGR儿还是早产儿。临床上往往可以发现一些低体重儿肢体无水肿，躯体缺毳毛，但耳壳软而不成形，乳房结节 KKME---专业医学搜索引擎 和大阴唇发育差的矛盾现象，则提示为早产FGR儿的可能。 治疗方案 1.一般处理 (1)卧床休息:左侧卧位，可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的供血。临床上可以见到不少病例，在卧床休息1,2周后，宫底高度从第10百分位数以下很快升高至第50百分位数，最后胎儿生长受限得以纠正，分娩出发育良好的新生儿。 (2)FGR的病因众多，其中包括母血中营养物质利用度的降低，或者是因影响通过胎盘的交换。所以FGR治疗的理论基础有补充治疗，但迄今这种疗法成效不大。近年来通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环，为宫内治疗开辟了新的途径，治疗措施集中在2个方面: ?积极营养补充:实验性FGR，通过降低营养物质进入发育中胎儿有许多方式。charhon等在胎羊实验模型上，对增加胎儿营养物质的利用度防止FGR的方法进行评估，该实验应用重复子宫微球栓塞损害胎盘引起胎仔严重FGR。在栓塞组注入葡萄糖和氨基酸补充以防止FGR的发生，并与对照组比较。通过股静脉给予营养物质后观察到增加了胎儿胎盘的体积。该研究提示通过股静脉输入营养物质可防止胎儿和胎盘生长受限的发生。 1990年Takeda，提出应用麦芽糖-肝素输注治疗FGR，应用10天，通过胎儿双顶径测定发现明显促进了胎儿生长，这些药物也可直接通过胎儿循环给予。A.葡萄糖:碳水化合物是胎儿生长发育的主要营养成分之一。每天给25%,50%葡萄糖100ml静脉推注或5%葡萄糖液 KKME---专业医学搜索引擎 500ml与能量合剂静脉滴注，7,10天为1个疗程。 B.胎儿的生长发育每天需一定量的蛋白质，目前应用必需氨基酸溶液静脉滴注来治疗胎儿生长受限，可见胎头双顶径明显增加。 C.妊娠高血压综合征或慢性肾炎合并妊娠所致的胎儿生长受限，可用肝素治疗。肝素剂量为25mg溶于500ml右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)溶液中，1次/d，7天为1个疗程，有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。 ?改善胎儿酸碱状态:FGR的胎儿有慢性血氧过低，有几组试验通过母体氧疗，改善了胎儿的酸碱平衡。 (3)β2型拟肾上腺药物:如沙丁胺醇(舒喘灵)等，用以达到扩张血管，松弛子宫体及子宫颈平滑肌，改善子宫胎盘供血，在治疗因妊高征、妊娠合并慢性肾炎和慢性高血压等疾病引起的胎儿生长受限取得良好的效果。其他扩血管药物如氨茶碱，或静滴硫酸镁也可增加21%,45%子宫胎盘供血量。 (4)小剂量阿司匹林(aspirin)、双嘧达莫(dipyridamole)治疗:可降低血栓素合成，可以增加依前列醇(前列环素)对血栓素比率，达到改善子宫胎盘血液循环。这种治疗有助于防止复发的特发性FGR。 2.产科处理适时分娩:?胎儿生长受限经过治疗后，如无内科或产科合并症和并发症，尿E3、胎头双顶径、子宫底高度等测定均有进展者，可继续妊娠;?如有内科或产科合并症，虽未达37孕周，须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎儿成熟度;?36孕周前需终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性 KKME---专业医学搜索引擎 物质产生，可用地塞米松5mg肌注，每8小时1次或10mg肌注，2次/d，共2天。 (1)近足月:足月或近足月的FGR，应积极终止妊娠，可取得较好的胎儿预后。孕龄已达34周或以上时，如果有明显羊水过少应考虑终止妊娠。胎心率正常者可经阴道分娩，但这些胎儿与适于胎龄儿相比，多数不能耐受产程与宫缩，故应采取剖宫产。如果FGR的诊断尚未确立，应期待处理，加强胎儿监护，等待胎肺成熟后终止妊娠。 (2)孕34周前:确诊FGR时如果羊水量及胎儿监护正常，继续观察，每2,3周B超检查1次，如果胎儿正常并继续长大时，应允许继续妊娠等待胎儿成熟，否则考虑终止妊娠。须考虑终止妊娠时，酌行羊膜腔穿刺，测定羊水中L/S比值、肌酐等，了解胎儿成熟度，有助于临床处理决定。 (3)临产及分娩期:FGR一般存在胎盘功能不全，引产或临产后整个产程均应加强胎儿监护，如发现胎儿窘迫应放松剖宫产指征。 (4)孕36周前终止妊娠者，为促使胎儿肺表面活性物质产生，可用地塞米松5mg肌注，每8小时1次或10mg肌注，2次/d，共2天。 3.新生儿处理FGR儿存在缺氧，容易发生胎粪吸入，故应有熟练的新生儿科医生在场处理新生儿，清理声带下的呼吸道，吸出胎粪，并做好新生儿复苏抢救。及早喂养糖水以防止血糖过低，并注意血钙过低，防止感染及纠正红细胞增多症等并发症。 治疗越早，效果越好，小于孕32周开始治疗效果好，孕36周后治疗效果差。 KKME---专业医学搜索引擎 并发症 胎儿生长受限儿容易发生胎粪吸入综合征，使新生儿窒息加重，应做好新生儿复苏抢救。 预后及预防 预后: 1.FGR儿出生后的发育FGR儿以后个体生长发育很难预测。一般对称性或全身性FGR在出生后生长发育缓慢。相反，不对称型FGR儿，出生后生长发育可以很快赶上。 FGR儿今后的神经系统及智力发育也不能准确预测。1979年，Vohr报道早产的小于胎龄儿，在18,24个月时与适于胎龄的早产儿的预后类似。1983，Vohr等长期随访小于胎龄早产儿，预计其有良好的预后。1992年，Low等在9,11年长期随访研究，发现有一半的FGR儿存在学习上的缺点。接着Blair等报道FGR儿易发生脑瘫。 2.再次妊娠FGR的发生率1986年，Barketeig等报道，有过FGR的妇女，再发生FGR的危险性增加。Patterson等报道，有FGR史及持续存在内科合并症的妇女，更易发生FGR。 预防 1.内因性均称型FGR常由染色体病变或胎儿病毒感染引起。应及早作出诊断，可于孕16周做羊膜腔穿刺，羊水培养，染色体核型分析，或甲胎蛋白测定等，防止畸形胎儿的出生。对孕期吸烟可影响胎儿生长发育情况，要加强宣传。 2.外因性不均称型FGR多因妊高征、多胎妊娠、慢性肾炎或其他内 KKME---专业医学搜索引擎 科疾病合并妊娠引起，应加强对孕期并发症的防治或使其情况稳定，不致影响胎盘血供而引起宫内生长受限。 孕妇应加强营养，不可偏食，应多食富于蛋白质、维生素的食物，以防止对胎儿生长发育影响。 流行病学 国外报道宫内生长受限儿的发生率为全部活产的4.5%,10%，Kenneth(1966)报道3714个活产中，10%为宫内营养不良儿。上海新华医院资料，小样儿的发生率为3.1%。 特别提示 因性均称型FGR常由染色体病变或胎儿病毒感染引起。应及早作出诊断，可于孕16周做羊膜腔穿刺，羊水培养，染色体核型分析，或甲胎蛋白测定等，防止畸形胎儿的出生。对孕期吸烟可影响胎儿生长发育情况，要加强宣传。外因性不均称型FGR多因妊高征、多胎妊娠、慢性肾炎或其他内科疾病合并妊娠引起，应加强对孕期并发症的防治或使其情况稳定，不致影响胎盘血供而引起宫内生长受限。孕妇应加强营养，不可偏食，应多食富于蛋白质、维生素的食物，以防止对胎儿生长发育影响。大头医生