下载机动车驾驶证申请表

下载机动车驾驶证申请 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 受理岗签字签章 档案编号 国姓名 性别 出生日期 籍 申 号码 身份证明名请 称 号码 人 邮寄地址 信照片 息 固定电话 电子信箱 移动电话 邮政编码 ?初次申领 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证申请的种类: ?增加准驾车型 准驾车 ?持军警驾驶证申领 ?军队驾驶证 ?武警驾驶证 型代号 ?持境外驾驶证申领 ?香港驾驶证 ?澳门驾驶证 ?台湾驾驶证 ?外国驾驶证 ?证件损毁换证 ?转入换证 ?有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因: 申 ?达到年龄换证 ?自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 请 业 ?信息变化换证 变更事项 变更内容 务 种?补证 ?丢失 ?其他 类 ?注销 ?本人申请 ?死亡 ?身体条件不适合 ?丧失民事行为能力 ?其他 原 准驾车?超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 ?注销恢复 因 型代号 ?未按规定提交体检证明被注销未满两年 ?延期换证 ?延?服兵役 ?出国(境) ?其他 期提交身体条件证明 申请方式 ?本人申请 ?监护人申请 ?委托 代理申请 代理人/监护身份证明名身份证明 委托代理人 人姓名 称 号 码 监护人信息 联系地址 联系电话 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 申请人及代 理人对申请材 料的真实有效申性负责。 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 告 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 申请人签字: 的 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 义 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证; 务 四、被吊销机动车驾驶证未满两年; 和 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; 年 月 日 内 六、驾驶许可依法被撤销未满三年; 代理人/监护人容 七、机动车驾驶证被暂扣; 签字: 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日 机动车驾驶人身体条件证明 性姓 名 出生日期 国 籍 别 申 身份证明名号 请 称 码 申 人 申 请 / 已 具 有 的 请 信 档案编号 准驾车型代号 人 息 填 邮寄 地址 联系电话 报 事 照片 本人如实申告 ?具有 ?不具有 下列疾病或者情况 申 项 ?器质性心脏病 ?癫 痫 ?美尼尔氏症 ?眩 晕 告 ?癔 病 ?震颤麻痹 ?精神病 ?痴 呆 事 ?影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 项 ?吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 红 绿 色 盲 身高(cm) 辨色力 (医疗机构章) ?有 ?无 左眼 ?是 ?否 视 力 是否矫正 右眼 ?是 ?否 年 月 日 医 疗 机 左耳 构 运 动 功 能 障 碍 佩戴助听装置 听 填 躯干和颈部 力 写 ?有 ?无 ?是 ?否 右耳 事 项 左上肢 左下肢 上 右下肢 下 肢 肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立 ?是 ?否 申请方式 ?本人申请 ?委托 代理申请 身份号姓名 证明 码 名称 委托代理人信息 电联系地址 话 申请人签字: 代理人签字: