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点击右键选择目标另存为-重庆市基本医疗保险异地就医申报 重庆市基本医疗保险异地就医申报表 参保单位, 申报时间, 姓 名 性别 年龄 人员类别 医保证号 联系电话 身份证号 邮 编 联系地址 定 点 医 院 医院名称医院名称医院名称,章, ,章, ,章, 医院级别 医院级别 医院级别 联系电话 联系电话 联系电话 邮 编 邮 编 邮 编 地 址 地 址 地 址 当地医保机构 或卫生行政部 门意见 ,章, 年 月 日 重庆市医疗保险在职职工申报异地就医单位证明 姓名 性别 年龄 参保地医保机 身份证号码 联系电话 构意见 ,章, 申请原因 ,个人填写, 年 月 日 外派工作 注,1.此表一式两份,参保单位和区县医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。 岗位 2.定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区,定点医院要求为基本医疗保险定点医疗 机构,且要求当地医保机构签章,未施行基本医疗保险改革的地区,定点医院要求为县级 以上医疗机构,要求当地卫生行政部门签章。 3.特殊疾病定点医院仅限1家,在医院名称栏加,特病定点医院,以注明。 外派地点 外派时间 年 月 , 年 月 单位意见 单位名称,公章,, 单位负责人,签名,, 年 月 日 本证明表格所填内容均为正确无误,如有虚假,单位须承担法律责 任。 申请声明, 本表只适用于在职参保人员。