[doc] 放射性核素显像评价肺动脉压力的进展

[doc] 放射性核素显像肺动脉压力的进展 放射性核素显像评价肺动脉压力的进展 外堡学?尊璺医L!塑1 排泌率下降. 总之,从各种来看,肝胆功能核素 显像的各项指标稳定可靠,与常规显像培果 一 致,而且往往能更早更灵敏地反映肝功能 的改变.随着计算机的发展和对放射性数 理学的深入研究,本法一定会进一步地发展 和完善. 参考文献 1BrownPHeta1.JNuclMed,1988t29 (5)l623-63D 2GambhlrSeta1.INl1c1Med,】08gtgO (9):】507-15】B 8周前等-中华桉医学帑蛊,1988~8(4),】95一 t98 4下村修?把-校医学.10_B9l26(2)I145-I53 5伊柬久雄-他.校医学,1987,24(9),1387 I3g2 eRutlandMD?ta1.BrJRadlol,1979,52 (6t8)l138一t37 7KasMwa#Teta1.dINctclMed,t987, ? 2? 8WilliamsDI-INuelMed,】g79,(e)j 5蚰一569 0OReilITPH?al-N~~learMedldneh UrologyandNephrologT.LondoaButtvcwo— rtb,1日7g:15G 】0佐A胁肇-他.校医学,2988r25(10):】06t- t071. 1t权置棒等.中华棱医学杂志,t589,9(1)t20- 21 t2Msr~bayashlleta1.JNlMed-】984.25 (5):P0O 】3藤森薪田?他-檀医学.】987l24(9)l137一 138D 】4ReichleRetal-INaclMed,1586l27(O 放射性核素显像评价肺动脉压力的进展7?// 上海医科大学儿科医院邦景浩艨速张善通.霄纪骅刘寿杰?审校K? 摘蔓t肺动脉高压是心脏,肺部疾病的重要并发症之一.系列监覆I和 判断肺动脉压力程度 对选择手术时机,术后随访苷均具有重要意义.剖伤性的右心导管检 查方法虽船谁确测量肺动脉 压力,但病人不能接受多次重复检查.无刨性的放射性桉索检查是一 种简便,安全,可多次重复 的检查方法.. 无论是先天性,后天性心脏病或肺部疾 病等所致的肺动脉高压(PAH)均可增加 手术的危险性,并影响手术效果及预后.因 此,重视肺动脉压力,正确判断PAH程度, 系列了解和追踪其变化,对手术适应征和手 术时机的选择具有重要的意义.近十年来, 校医学的发展很快,它和超声心动图,磁共 振成像,数字减影式血管造影等构成了无刨 性检查的心脏影像学,促进了心血管疾病诊 ?阜井甚院棱譬学科 断和治疗学的进展[11各种非刨伤性检查 评价PAH的方法均有其特点及局艰性[2); 动脉血血氧饱和度的测定仅适用于慢性阻塞 性肺部疾病伴PAH的病人I心电图和心电 向量图检查适合于重度PAH,且右心肥厚 显着的病人}X线检查评价PAH的特异性 辕差}放射性核素显像与超声心动图不回的 是具有不受复杂的结构和显像模糊等影响. 本文就应用放射性核素显像方法定性或定量 一 , ? 2a. 判断PAH的进展作一综述. 一 ,心血池显像 (一)首次通过法 1984年,Bruce等(2)报道了一组(30 例)经心电图和超声心动图检查证实无右室 肥大,三尖瓣返流,心脏疾病等影响右心功 髂因素的慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患 者,运用放射性核素心血池首次通过法测得 右心射血分数(RVEF)来间接定量推测 PAH程度,结果明,RVEF值能区分 COPD有无伴有PAH存在,两者相关性为 r=一0.66,(R<0.01).若RVEF?4O%, 认为有PAH存在IRVEF?45%,则肺动 脉压力正常.这种方法的敏感性和特异性的 高低主要取决于所用RVEF标准的数值大 小,而且认为RVEF主要可定量地反映中, 重度PAH的程度. (=)平衡法核素心室造影(平衡法) RVEF也可用平衡门控心血池显像测 得,Nestaval等(8]认为,该值与PAH的相 关性为r=-0.6293(P<0.001)|运动时 r=一0.6980(P<0.05,.由于通过RVEF, 所反映的PAH值虽有较高的敏感性,但特 异性较差,可能的解释是由于心内结构的重 叠,显像时较难获得合适的右心室图像,从 而增加了RVEF的假阳性率,使临床评价 PAH程度受到一定限制.为了提高诊断的 特异性,1986年,Alon等(4)分析了23倒 COPD病人,与Nestav?al~样除外伴有三 尖瓣返流及右心功能不全,也未伴有心瓣膜 及原发性心肌病等,通过平衡法,以RVEF 为基础,再结合测得的右房早期排空速率 (RAEA),两者的积分值之和能较特异 地反映PAH的程度.Fishman认为,由于 PAH的长时间存在可弓f起右室肥厚,降低 右心室韵顺应性(5],这便影喃右房血液的 排空.因此,RAEA可甩来较特异地反映 伴有右童肥厚的PAH程度,两者有较好的 目外医学?放射医学棱医学井册902年第:6卷第1柳 相关性(r=一0.75),但对无明显右室肥厚 的轻度PAH或正常的肺动脉压力,相关性 较差,而且敏感性和阴性预测值不高,分别 为78%和62.因RAEA主要与右心室的 顺应性有关,判断PAH特异性较高,而 RVEF值虽对肺动脉压力变化较敏感,但特 异性差,故通过两者的积分值之和来衡量 PAH值,可获得更高的相关性(r=一0.86), 检测PAH的特异性和敏感性分别增高至 83和100%. 单一的静态门控心血池显像尚有它的不 足之处,因每个心动周期所触发的门电路之 间的时间不一定相等,为缩小其误差,采用 平均值方法为好.Bahar等(6)引用多门控 心血池显像(MUGA)的方法对有心血管 系统疾病,主要为瓣膜性疾病(如=尖瓣, 主动脉瓣病变及室间隔缺损等)的PAH进 行评价.作者认为,伴有PAH的病例,其 右室的肺动脉漏斗部可以有异常的核素显 像,并定义为”PulmonaryTongue (PT),它是从肺动脉圆锥指向右心室中 央.pavel等(7)认为,这种现象是由于PAH 时的右室壁心肌收缩不协调性,导致右心室 的血流射向肺动脉圆锥的不一致性.对肺动 脉圆锥和右心室的显像分析表明,轻度PAH 的”PT”局限于肺动脉圆锥处,中度PAH 的”PT?较长伸至右室_中央,重度PAH的 “PT”长而粗,接近右心室壁,而apt” 的长短与左,右室大小,左心射血分数 (LVEF)及肺动脉直径的大小均无关. “PT”只能对PAH作定性的分析,即能区 分轻,中,重度PAH,缺乏定量关系,其 特异性和敏感性分别为72和77. =,心肌灌注显像 1984年,Emmanuel等(B)应用放射性 核素z”TI心肌灌注显像技术对慢性呼吸道疾 瘸的PAH进行了评价.根据.?T1的心肌灌 注显像与RVEF明显相关,而后者又受到肺 甚外睦学.放射菇学棱医学丹册了992年第16卷第1期 动脉压力影响,作者认为随着肺动脉压力升 高,右心室收缩压及舒张末压均增高,右心 室的心肌核素放射性摄取也随之增高,用四 种不同的右心室心肌显像图可定性地区分 轻,中,重PAH,这种方法的敏感性为 73.Kondo等[9]认为,心肌灌注显像对 于严重的PAH,其敏感性更高,达93.3, 不足之处是未能定量分析PAH程度.1987 年,Monique<10~也肯定了此方法,但强调 单一用心肌灌注显像来判断PAH的敏感性 并不高,如果与心电图,超声心动图相结 合,则可明显提高对PAH判断的敏感性和 特异性. 三,肺丑像 (一)肺灌注和通气显像 许多报道了对原发性PAH和栓塞 性PAH的肺动脉压力的判断[11,13).肺灌 注显像可选”Te标记的大分子聚合白蛋白 (MAA),通气显像示踪剂可用xe或 “Tc—DTPA气溶胶.结果,通气核素肺显 像均正常,但肺灌注显像可有无放射性缺损 或分布不均匀,因而可判断有无气血比例失 调,将图像分为正常,可能性低,中,高度 四级来划分PAH的程度,栓塞性PA:H按标 准[I)均为高度.原发性pAH位于正常,低 度,一小部分病例在中度,高度.John认 为正常或低度的显像可排除栓塞性PAH诊 断,而高度的显像尚需通过肺动脉造影来进 一 步证实栓塞性PAH的存在.也可按照 Kenneth(n~的分析方法,先将肺灌注显像 分为有缺损区或无缺损区两类,再将后者分 为模糊和明显的放射性分布不一致两类,结 果所有栓塞性PAH均有肺野缺损区.因此, Kenneth认为,在结合I瞄床资料对栓塞性 PAH诊断前,可选做本方法不必再做心 导管造影检查,有时为了手术时能了解其确 切的栓塞部位[16),则可进一步作导管检 查.虽原发性PAH的显像主要为放射性分 ? 27? 布不均,但如果有缺损区存在,有人认为可 能合并有远端肺血管栓塞.上述检查方法均 为定性分析,Kathleen和Benotti(Is]曾试 作定量分析PAH程度,但未能得出肺野缺 损影像与栓塞性PAH的程度关系,据栓塞 性PAH的病理分析,栓塞不仅仅是纤维蛋 白堆积所致,更复杂的是交叉分布有管道化 组织和紊乱的肺动脉壁的内皮细胞增生,肺 血流量的分布也较不一致,不能与PAH程 度成定比例,因此肺野缺损影像的多少就 难以定量分析PAH程度. (二)肺灌注显像 心血池-显像和心肌蓓注显像反映的 PAH程度,主要对COPD及其他肺部疲病 所致的PAH,均不受右心功能的影响.如 对于右心:身能不全的庄向右分流的先天性心 脏病(CH?)伴PAH,就很难判断.九十 年代以来-H本学者用tTc-MAA肺灌注 显像来谇价PAH,能适用于各种右心功能 不全的心脏疾病包括CHD.TsunehikoC~] 对6D螂房问蹋缺损者应用”“Tc-MAA进行 肺灌注显像,将图蠓分为三种类型:I正常 型,?肺尖充血型,I?斑状分布型(这是因 为PAH病人肺尖的血流较多,肺底部的血 流较少,肺野血流重新分布,而且随着肺动 脉压力的提高,肺组织被高压力的肺血流冲 击,造成肺部血流成斑块状分布).此法的 条件是RVEF无明显差异.通过与心导管资 料的压力对比,三种类型的图像可将肺动脉 压力(:Ika)分为三个等级(I型2.24? 0.51,I型2.84?O.51,I型5-60?1.55), 而且显像I型也可定性跑提示有较高程度的 PAH存在,与其他作者报道相同.然而对 于伴有心功偿不垒特别是右心功能不全的 CHD,其PAH肺血流分布图慷受到RYEF 影响,因此,上述方法受到一定限制.1990 年,由TanaksMEI8)对”Tc-MAA肺灌注 显像进行了深入研究,得出了一个最新的不 受心期船舷璃的能定量测定PAH的方法. ? 2客? 根据Friedman等提出的PAH病人上肺野血 流比正常多面下肺野血流相应减少,以及 1982年Horn等[提出的PAH病人体位改 变时上,下肺野血流改变较少的原理, West认为,肺循环的维持主要与肺动脉和 肺静脉压力,血流量有关,这些均受到流体 静力的影响,而后者又主要受到休位改变时 重力影响有关,因此体位改变时可影响肺血 流的重新分布,反之,如果有PAH存在, 剐肺野血流改变受体位的影响较/bc~o).显 像方法有二种:?LR法t病人首先取左侧 卧位,待呼吸心率平稳后,由静脉注射 185MBq(5mCi)”mTc-MAA达平衡后, 再右侧卧位,从背部,用Y相机记录两侧 肺野的”核素感趣区”之比Lt(Lt为左 侧卧位时右肺与左肺的比值),然后,再静 注同等剂量的”Te-MAA,平衡后,记录 右肺与左肺的核素总计数,再分别减去左侧 卧位时的右肺与左肺的计数,即H了得出在右 侧卧位耐右肺与左肺的计数,两者之比为 Rt(Rt为右侧卧位时右肺与左肺比值), 因而可得两种体位的比值Rt/Lt|?uS法t 与?法同,只是采取的体位不同,坐位时 上,下肺野之比为Ut,卧位时为St,同样 得出St/Ut.LR法中,左,右肺野的医分 较为明显,两侧肺野的边缘可通过等均 线”划分,因此,LR法优于US法.其中, Rt/Lt的值与平均肺动脉压(mPAP)相关 性最高,达r=-0.90(P<0.001),其次 与肺血管阻力,毛细血管嵌压相关也较好, 而且Tanaka认为.如果病种相同,那么Rt/Lt 比值与PAH相关程度更高.US法得出的 St/Ut值与PAH的各种血液动力学指标不 十分明显,包括mPAP,肺血管阻力等.这 是由于?坐位时上,下肺野的放射性核素 “感辨趣区”之比受到心脏扩大和胸膜腔积 液的影响|?上,下肺野的捌分无明确标 准.但两肺有一倒肺严重损害时,US法较 为适甩,画此,可根据条件及个体差异来加 围并医学-放射医学棱医学丹册】992年第16卷第1斯 以选择.尽管如此,LR法和Us法均失为 无刨性地定量测定心脏疾病,尤其是先天性 心脏病所伴有的PAH敏感而又特异的指 标. 结语 总之,随着电子计算机在核医学领域的 广泛应用01],对先天性心脏疾病等所伴有 的PAH无创性定量测定正在不断地完善和 发展.一 ?考文献 1WihoaRAefI1.CcHla?{on,1984~70: 717 2BruceNet矗1.AmCardiol,1984}53l 1349—1353 8NmttvMAeta1.CofV_.1986~28 (1)l22-30. 4AloaTeta1.Chest,1986~89(1)|64- 69 5Fishma~APe?a1.AmRtvRespL~Dis, l986~=114;775-794 6Bthtr心na1.EarJNu=IMed.1987~ l2t542-545 7PardDGef矗1.ainNncIMed.1983j8; 315321 8Emmaml”Wetat.Chest,1984~85 (2)l164-169 9KoadoM”aI.Ntm!Med,1987I19I 1197-1203 1OMomlq=oOetaI.EurR唧hDi=,I987} 71I419-429, 1lJohBet矗1.R”iolo盯,1987j164(8); 727—730 12Kath*nLetaI.Cst,1988}93(6) l1l80-1185 13Ken丑ethMet.WestjMed.1988j148 (2)I167—17O l4SoSt=t&aHDefI1.[nvsstRadiol,1986~ 21{443—454 15MomrKMet.AaaIateraM甜J1987J 1,意义 对肺代谢功能的研究,过去一直采用损 伤性方法,包括根据某种物质的动,静脉浓 度差分析肺的摄取和代谢,开胸及经皮活检, 组织切片,碎片及匀浆,细胞分离,细胞培养 及肺灌注等.这些方法不仅为损伤性检查,而 且测定结果的精确性受到很大限制.所以, 几十年来对肺代谢的研究一直停滞不前.近 年来,人们逐渐认识到血管活性物质与肺代 澍的关系.Toaya等[1)通过肺血管内皮细 胞胺结合位点的放射性分析,评价肺代谢功 能,认为肺的许多代谢机能在肺血管内皮细 胞膜上有相应的锵剖和功能位点(即受体). Slosmas等(2]I-HIPDM(I-三甲基 羟基一间碘,苯二胺)给离体的鼠肺进行灌注 研究中发现,当灌注时间从2分钟增加到15 分钟时,”I—HIPDM摄取率减少40%}当 灌注时间为2分钟不变,.I—HIPDM浓度 为2~mol/L时,肺提取为98.6?6.7? 而2I—HIPDM浓度为1mtool/L时,肺提 取为38.0%?2.0.当增加1mmo[/L的冬 „卑西隹辩大学融一髋 眠灵,心得安,丙咪嗪时,肺提取I-H~- PDM分别减少到43.O?1.5,51.4%? 2.2,49.8?4.8.作者根据碱性亲脂 胺在肺部提取交叉抑制相似性的结果,认为 I—HIPDM在肺部的提取机理相似于丙咪 嗪和心得安.TouyaC8]在给山羊进行实验 时发现,随着I—IMP(“I—N一异丙基一对 碘一苯异丙胺)的量从0.6mg逐渐增加蓟150 mg时,肺提取分数从0.96逐渐减少到0.2. 故认为肺提取胺的机理为饱和性受体结合. 虽然这些连接过程的确切药理学特征和连接 点的部位不十分清楚,但大多教研究者认为 此部位在肺血管内皮细胞膜的磷脂上. . =,商鞠 用于探测肺代谢功能的药物包括(4): C一辛胺(“C-OA),此药作为肺代谢示 踪剂由Fowler等(5)发现,它有潜在的从肺 内皮细胞膜摄取部位探索胺代谢途径之可 能JGallaghcr等(6]在肺代谢研究中运用 uC一5羟色胺(“C一5HT),此荮是由肺 脏灭活的自然活性胺}.I-IMP~Rahimi一 “ ?龃