冠状窦电极在左侧隐匿性斜行旁道射频消融时局限性的探讨

冠状窦电极在左侧隐匿性斜行旁道射频消融时局限性的探讨 冠状窦电极在左侧隐匿性斜行旁道射频消 融时局限性的探讨 <海南医学)20o5年第l6卷第l0期 文章编号:1003-----6350(2005)1o_--(10()6__o2论着 冠状窦电极在左侧隐匿性斜行旁道射频消融时局限性的探讨 杨爱兰 (安徽省宣城中心医院心内科,安徽宣城242000) 摘要目的分析左侧隐匿性斜行旁道的心脏电生理特征,快速,准确地标测消融靶点,提高射频 消融的成 功率.方法对38例阵发性室上性心动过速患者均在窦性心律及诱发室上速进行心脏电生理 检查,确定左侧隐 匿性旁道,标测心室侧消融点图.结果4例隐匿性斜行旁道的患者,均经股动脉逆行法二尖瓣 下消融成功,但较 非斜行旁道费时.结论斜行旁道,尤其是与二尖瓣环角度小,行程长的斜行旁道,以左室起搏 信号s到冠状窦 电极上最早逆行A波最短间隔处为靶点,可提高射频消融成功率. 关键词隐匿性斜行旁道;射频消融;冠状窦电极 中图分类号:R54文献标识码:A StadyoflocalizationofcoronarysinuselectrodeinleftconcealedobHqueatrioventricularaccessory pathwaysandradiofrequencyablation YANGAi—lan Abstract0bjectiveToanalyzethecharacteristicsofintracardiaceleetrogramofleftconcealedobhque atrioventricularaccessorypathwaysandfindwayforablationtargetquicklyandaccuratelyinordertoimproving successpossibilities.MethodsThlrty-ninecaseswereunderSomeintracardiacelectrophysiologicalstudyatsi— nusrhythmandparoxysmalsupraventriculartachycardia.Thenensuredwhethertheywereleftconcealedobhque atrioventricularaccessorypathways.Thenmarkedpablationtargetgraphsofventricleside.ResultsFourcas— esofleftconcealedobliqueatrioventricularaccessorypathwaysweresuccessfullyablatedfinally.Butallofthem tookmuchtimethanothers.ConclusionsTotheobhqueatrioventricularaccessorypathwaysoflongandsmall anglewithmitralvalveannulus,thepointoftheshortestdistancefromleftventficularpacesignalStoearliest ventricularactivationVA)wasmarkedasablationtargetcanimproveprobabilityofsuccess. Kwordsconcealedobliqueatrioventricularaccessorypathways;Radiofrequencyablation;Coronarysi nus electrede 经冠状窦电极的引导,采用股动脉 逆行法二尖瓣下消融左侧旁道成功率很 高,但在隐匿性斜行旁道时,尤其是斜行 程度较大的旁道,冠状窦电极作为参照 路标的引导作用有限,甚至起误导作用. 本分析我院4例左侧隐匿性斜行旁 道的消融体会. l资料和方法 1.1对象2002年7月,2005年1 月共收治阵发性室上性心动过速38例, 经心脏电生理检查确定左侧隐匿性旁道 29例,男性10例,女性19例,年龄15, 53岁.其中3例合并高血压,术前,术中 血压控制正常,其余患者全胸片,超声心 动图及生化检查均未见异常,术前均未 用抗心律失常药. 1.2方法按射频消融常规方法放 置lO极冠状静脉窦(cs)电极导管,4极 高位右房(HRA)电极导管,希氏束 (HBE)及右室心尖部(RVA)电极导管, 经右股动脉插入7F温控大头电极导管 于二尖瓣环下心室侧,用于标测,消融及 作者简介:杨爱兰(1969—05).女,安徽省宣城市人,主治医师,学士. ? 6? 起搏.RVA起搏及诱发室上速时心脏电 生理检查确定左侧隐匿旁道后,先在 RVA导管起搏下以CS电极上EAA处为 靶区,以大头电极导管EAA处为靶点消 融,若失败,则以大头电极导管行左室起 搏,瓣环下不同起搏部位,以信号S 至CS电极上EAA最短处消融.若成功 且S—EAA较普通隐匿性旁道长则可判 断为斜行旁路.消融成功后予以验证,排 除多旁道可能. 2结果 <海南医学)2005年第16卷第10期 29例接受tL,脏电生理检查及射频消 融治疗的左侧隐匿性旁路患者,有4例 为左侧隐匿性斜行旁道.4例均经常规靶 点处消融.失败后考虑为斜行旁路,均经 左室起搏最短S—EAA处消融成功,平均 耗时达110rain. 3讨论 冠状静脉窦是心大静脉的延续,位 于左后旁室沟,开口于右心房.冠状窦电 极导管向左上方走行,与水平面约成15- 3O度角,是射频消融时初步判断室上速 类型及指导标测左侧旁道消融靶点的重 要电极.冠状窦电极标测显性旁道时,最 早心房逆传点(EAA)与最早心室顺传点 (EVA)问隔1个电极以上(>1cm)则可判 断为斜行旁道.而隐匿性旁道是指无顺 传功能,仅具有逆传功能的旁道,构成房 室折返性心动过速的逆传支,因为无顺 传功能,在窦性心律下冠状窦电极上不 显示最早心室顺传点,故消融前难以判 断是否为斜行旁道.采用股动脉逆行法 心室侧消融左侧隐匿性旁道,利用冠状 窦电极的引导作用,消融成功率很高.但 此法主要是消融旁道的心室插入端,常 见的非斜行旁道与二尖瓣环几乎垂直, 指向EAA的导管几乎正在旁道的心室 插入端或其附近,微调大头导管即可找 到靶点位置,放电即断.但对于斜行旁 道,行走的方向与房室环之问斜行相交, 其心房插入端与心室插入端并不对应[tl, 则不能过于依赖CS电极的引导作用.因 为CS电极上EAA的电极相对处仅代表 旁道的心房插入端,其心室插入端在tL’ 动过速发作或RVA起搏时均不能在冠 状窦电极上显示.对于斜行旁道尤其是 与二尖瓣环夹角小且行程长的旁道,在 二尖瓣环上的投影就较长,指向E从的 大头导管就偏离了旁道的心室插入端, 所以即使大头导管的逆A波领先明显亦 不能阻断旁道,可见冠状窦电极在斜行 旁道消融的局限性.当然,若心房侧标测 到EAA,表明找到了旁路心房插入端,放 电即断.但相对心室侧来说,大头导管在 心房侧消融位置难以固定,靶点图不稳 定且并发症较多.于左心室瓣环下起搏, 信号S至冠状窦电极上E从最短处,提 示消融大头接近旁道的心室插入端,此 处放电,不论旁道的长度及角度如何,均 能被消融.所以,在用股动脉逆行法消融 左侧隐匿性旁道时,以冠状窦电极E从 为靶区.大头电极标测到领先逆A时仍 不能阻断旁道时,提示为斜行旁道,以左 室瓣环下起搏,信号S至冠状窦电极上 EAA最短处为消融靶点可推荐使用,与 张丰富等闭的报道一致.此法虽较费时但 可准确定位而一次性消融旁道,避免在 非靶点处通过加大能量,延长放电时间 以波及损伤的方式阻断旁道而非直接消 融,这样既增加病人痛苦也容易复发.但 若从心房侧和心室侧均不能消融旁道. 则可能是遇到了aL,J,I-膜下旁道.只有在 冠状窦内才能消融成功【】l.本组可排除. ?考文? 1胡大一,张建军主编.快莲心律失常射颇消融的实用 技术.北京:人民卫生出版社,2001.67. 2张丰富等.左掘瞻匿性斜行旁道的标舞及捎融靶点的 定位方法.中华心棒失常学杂志,20O4,S0)..SS. (上接第3页)率(见表1). 3讨论 沐舒坦是一种新型的黏液溶解药 物,为溴已胺的衍生物,其疗效优于溴 已新.主要活性成分是盐酸氨溴索,能 作用于分泌细胞,使其选择性地抑制钠 离子的吸收,调节浆液与粘液的分泌, 增加浆液的分泌,从而增加气管表面的 含水量,降低痰液的黏稠度;加强柱状 上皮细胞纤毛的摆动,抗倒伏,抗粘连 的能力,增加粘液运输系统的清除能 力,使痰液易于排出,减少滞留,维持上 呼吸道的自净能力,改善呼吸状况~~-21. 有报道[2卅沐舒坦与头孢菌素,红霉素, 氧氟沙星等合用时产生协同作用,能提 高后者在支气管,肺组织内的药物浓 度,延长其作用时问,即增强抗生素的 抗炎能力,利于感染的控制.多组资料 表明[k2,51,在体内达到一定浓度时,有抗 氧化,抗炎,松弛气道平滑肌,促使肺表 面活性物质的合成,保护肺功能等作 用,且这种作用呈剂量依赖性. 慢性肺源性心脏病是呼吸系统的一 种常见病,多由慢性阻塞性肺疾病引 起,在急性加重期,痰液分泌明显增多 且粘稠,柱状上皮纤毛病变,咳嗽无力 等均可导致痰液排出障碍,出现感染加 重,气道阻塞,呼吸衰竭,并可以合并其 它重要器官如脑,肾脏,肝脏,消化道等 的受累,甚至危及生命,故此时加强祛 痰治疗,通畅呼吸道尤为重要.本组资 料显示,治疗组与对照组的有效率分别 为83.33%,65,15%,两者比较差异有显 着性p<0.05,即加用沐舒坦的治疗组较 对照组有较高的治疗有效率;同时也观 察到需转入ICU的患者,大多为合并多 器官功能衰竭者,而治疗组人住ICU的 几率明显低于对照组.我们认为沐舒坦 能使痰液稀释,促使其易于排出,通畅 呼吸道,改善缺氧,可增加抗生素的渗 透力和细菌清除能力,降低肺动脉压 力,从而改善患者的心肺功能,缓解慢 性肺源性心脏病急性加重期症状,故而 也可以降低人住RICU的机率,改善患 者的预后.本组观察者均未发现常用祛 痰药物的胃肠刺激等副作用,有报道使 用大剂量沐舒坦(1000mg/d)时,不良反 应亦较少,仅为轻度的胃肠道反应r6】,说 明其安全性能高. ?寿文? 1赵鸣武.当前慢性阻塞性肺疾病防治工作中值得关注 的两件事.中华结棱和呼吸杂志.20O1.24(10):577— 578 2PagartlnF.Evaluationofe0fambroxolonthe off.oxaeineoncenltalloninbronchialtissueinCOPD palienlawithinfectionsextmecrbatlot1.Biophm’mDnlg Dispos,1995,1393--401 3朱科明,李保.琳舒坦对危重息者肺功能的保护.中 国急救医学.2001,21(1):259 4马利军.吴纪珍.牛红萌等.氮澳索对头孢哌酮/舒巴 坦肺转蕾作用的临床研究.中国新药杂志,2003.12 (1):62.-63. 5GillissenA,No~akD.C~terizafionofN-seetyl- eysteineandarnbroxolinan—_0Iidanttherapy.Res- piratoryMedieine.1998.92(4):609--623. 6PuseinskaE,RadwanLZieIi船bJ.Effect0fintrace- lIOUgttmbroxolhvdroehlorideonlungfunctionemd exercj糖capacityinpallentswith糖vereehrunieob- structivePIllr?nalydi??PneumonolAllergolPol, 1994,62(5):246--249. - 7-