左心耳封堵术

左心耳封堵术 一、房颤的流行病学特点 心房颤动是临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中，心房颤动患病率为1, ,2, ，随年龄增长逐渐升高，40,50岁人群<0(5, ，而50岁以上人群，年龄每增加10岁，心房颤动发病率约增加1倍，80岁以上人群可达5, 一15, 。我国心房颤动总患病率为0(77, ，保守估计，我国目前已有心房颤动患者约800万,1000万。心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞，其中又以脑卒中最为常见、危害最大。心房颤动患者5年内脑卒中发生率达20, 。世界范围内每年约有1500万人罹患脑卒中，其中20, ,25, 归因于心房颤动。心房颤动导致脑卒中的风险随年龄增加而增加，50,59岁的 患者脑卒中风险为1(5, ，而80,89岁的患者脑卒中风险可达23(5, 。与其他原因导致的脑卒中相比，心房颤动脑卒中后存活者住院时间更长，更易复发脑卒中，致残率和致死率更高，其直接医疗费用更加高昂，因而造成了巨大的社会经济负担。 二、心房颤动抗栓治疗的现状 目前，心房颤动患者抗栓治疗最有效的是长期口服抗凝药物。华法林是心房颤动抗凝治疗的基石，国际化比值(INR)需维持在2(0,3(0，需要长期监测INR及出血风险是其应用的主要局限性。国外研究显示，60,69岁的心房颤动患者中57,服用华法林，80,89岁的患者中仅32, ;而我 国仅不足10, 。长期随访发现，仅60, 的服用华法林的患者INR达标，不管任何年龄段，只要用药达到5年，停药率非常高。大约半数患者不能继续坚持服用华法林。近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR，与食物、药物相互作用少，但出血并发症发生率仍较高。老年以及不宜抗凝治 疗的心房颤动患者如何抗栓是临床上的难题。 三、左心耳在心房颤动血栓形成中的作用 左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，是左心房向右前下方延伸的长管状结构。边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，内有丰富的梳状肌及肌小梁，小梁间有缝隙，凹凸不平。心房颤动时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血流缓慢、排空率降低;左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血流淤滞，进而形成血栓。此外，高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化也可能参与血栓的形成。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90, 以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。 四、用于预防心房颤动血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械及技术 1、PLAATO和Watchman系统 PLAATO系统由一个封堵器和一个输送导管组成，封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。封堵器骨架上有数个锚状结构，有助于封堵器固定于左心耳开口处，还可促进周围组织增生，以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜，预防封堵器表面血栓形成。PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。Watchman封堵器也是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖，血流可进出左心耳。目前最新型的Watchman左心耳封堵装置已经问世，其最大优势是可顺利回收并重新释放。 2、Amplatzer Cardiac Plug系统 Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一种双蝶样左心耳封堵装置，由置于左心耳的蝶形叶片和蝶形帽组成，二者中间由凹陷的腰部连接，蝶形叶片置于左心耳防止封堵器移位，蝶形帽封住左心耳口部。为了更贴合不同左心耳的解剖结构，尽量避免植入过程及术后发生并发症，AGA公司设计了Amplatzer Cardiac Plug 2封堵器，该系统是在不改变Amplatzer Cardiac Plug 1的整体框架下，增大了封堵器的盘片直径，盘叶和腰部也相应拉长，并增加了封堵器尺寸的范围以适应不同大小的左心耳，使用0.014英寸镍钛合金丝编织使整个封堵器更柔软。 3、WaveCrest系统 WaveCrest左心耳封堵器的结构与Watchman封堵器类似，也由镍钛合金编制框架结构，框架上缠绕伸缩自如的线圈和锚，以实现最佳的封堵定位而不至于脱落。镍钛合金框架左心房面由多孔有膨胀能力的聚四氟乙烯覆盖，另覆一层致密不透血液的聚四氟乙烯阻隔层，覆盖左心耳面的材料为具有膨胀能力的泡沫材料，从而最大限度地减少残余分流。 五、经皮左心耳封堵术的循证医学证据 从2001年开始，经皮左心耳封堵治疗先后在动物模型、人体上进行了实验研究。PROTECT(AF研究比较了左心耳封堵术(使用Watchman封堵器)与华法林抗凝治疗的有效性和安全性，是该领域内最大样本量的随机对照临床研究，入选的主要是有华法林适应证的中一高危卒中风险的心房颤动患者(共707例)。其中阵发性心房颤动患者占42(3, 。封堵组入选了463例患者，华法林组入选了244例患者。封堵组患者术后常规服用华法林治疗45 d，继而双重抗血小板治疗6个月，此后以阿司匹林维持治疗。临床随访5年，主要有效终点事件包括缺血性或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。研究结果显示，在主要有效终点方面，左心耳封堵术不劣于华法林，但其安全终点事件(如心包积液、器械所致栓塞等)明显高于华法林组。进一步的分析发现，许多封堵术的并发症都发生于该研究的早期，提示可能与术者的学习曲线相关。随着经验的积累，左心耳封堵的并发症逐渐降低，安全性逐渐提升。PROTECT—AF研究继续入组的460例心房颤动患者的注册研究(CAP)中，手术操作和器械相关的术后7 d 7,(42,542)下降至3(7,(17,460)，P=0(007;严重心内的安全事件发生率由之前的7( 包积液发生率由5(0,(27,542)下降至2(2,(10,460)P=0(019;手术操作相关的卒中事件由0(9,(5,542)下降至0(0/460)，P=0(039。近期有学者汇总了PROTECT—AF试验和CAP注册研究的5年数据。其囊括了使用Watchman行左心耳封堵术的1122例患者。与PROTECT—AF试验相比，在CAP注册研究中，卒中发生率降至0。而在PROTECT—AF试验中，与手术,设备相关的安全事件减少，且随着时间的推移，在试验的后期，其安全性显著提高。上述提示，左心耳封堵术的安全性与设备无关，但与手术过程相关。与单纯的PROTECT—AF试验结果比较，将两项研究的数据结合起来分析显示，左心耳封堵术的主要疗效终点的卒中、全身性栓塞、心血管,不明原因死亡和缺血性卒中复合事件发生率减少。由于在缺血性事件方面，Watchman的有效性等同于华法林，加之可降低出血性事件，因而使用该装置的结果是净获益，也就意味着死亡率的降低。随着时间的推移，Watchman的安全性和有效性逐步提高，提示目前已经克服了学习曲线。PROTECT-AF试验的4年结果显示，在预防卒中和死亡率方面，Watchman优于华法林。这一结果已在2013年5月第34届美国心律学会上发布。Gangireddy等纳入了1623例使用Watchman封堵的患者，亚组分析显示，男性、既往脑卒中史、合并心力衰竭或糖尿病、脑卒中或出血风险评分高者行左心耳封堵后临床净获益更大。但是在封堵器植入后，严重的、需要引流的心包积液的发生率达4(8, ，同时也有植入后l0个月封堵器内皮化不完全的病例报道。最近，Reddy等又报道了PROTECT—AF试验的中晚期随访结果，平均随访2(3年，发现Watchman封堵器的主要不良事件发生率为3(0, ，而华法林抗凝组的发生率为4(3, ，表明Watchman封堵器封堵左心耳的疗效在随访的中晚期也不逊于华法林抗凝治疗组。PREVAIL试验是一项前瞻性、随机、多中心的研究，共入选407例患者，随机分配到封堵器治疗组 和华法林对照组。与PROTECT—AF试验相比，该研究中封堵器的植入成功率明显提高，且心脏穿孔发生率明显降低。一级有效终点是比较卒中、体循环栓塞、心血管死亡或无法解释的死亡的构成比，先前的PROTECT试验恰恰是丢掉了这一非劣势结果。与华法林对照组及华法林既往的研究结果相比，还 是华法林组卒中发生率较低，因此，未显现出封堵器的优势。但该研究的相关报告仅为早期数据，仅有58例封堵器植入者和30例对照者坚持随访至18个月，最终结论还有待于进一步的观察和随访。在PROTECT—AF研究中，所有入选患者均无服用华法林的禁忌，Watchman封堵器植入后均需服用华法林至少45 d。那么对于有服用华法林禁忌的卒中高危心房颤动患者行左心耳封堵是否安全有效呢?ASAP试验初步回答了这一问题。该研究是一项前瞻性、随机临床研究，共人选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危心房颤动患者。完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示，125例患者中，113例(93, )成功完成器械植入，围术期并发症包括心脏压塞1例、器械栓塞2例、假性动脉瘤1例，经处理均未留后遗症。ASAP试验结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于有服用华法林禁忌的心房颤动患者，左心耳封堵术可作为华法林的替代治疗。左心耳封堵的临床试验推动了器械的进步，目前第4代Watchman左心耳封堵装置已经问世，其可顺利回收并重新释放。评价新一代Watchman封堵器安全性和疗效的一项多中心前瞻性研究 (EVOLVE试验)目前正在欧洲进行。 六、展望 随着器械的改良和操作经验的积累，左心耳封堵术为心房颤动患者的抗栓治疗带来了新的希望，可作为其预防心房颤动栓塞事件的重要补充。由于目前临床证据尚不够充分，仍需要更多大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究来进一步证实其安全性和有效性。此外该技术能否比新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班更能使患者获益;封堵术是否能使卒中风险较低的患者获益;封堵治疗后是否会影响心房的结构和电重构;左心耳具有神经内分泌功能，封堵治疗是否会导致神经内分泌紊乱;导管消融心房颤动与左心耳封堵孰优孰劣，是单独应用还是可联合应用等问题也有待进一步深入研究。 七、左心耳封堵术的护理 术前护理 1、术前做好碘过敏试验、食道超声。 2、双侧腹股沟区手术野备皮。 3、该手术全麻下进行，术前禁饮食水6-8小时。 4、术前48小时口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg，1次/日。 5、术前1小时静脉应用抗生素。 6、术晨测量体温、血压等生命体征。 6、向病人解释手术相关疑问，安慰病人，做好心理护理。 7、帮助病人做好床上大小便的训练。 术后护理 1、 术后全麻苏醒后护送回病房。监测生命体征，予以心电血压监护，行床边心电图。 2、 取平卧位，可以头偏向一侧。术侧下肢制动，1kg沙袋压迫股静脉穿刺处4h。24小时 伤口拆线，拆线后方可下床活动。 3、 倾听病人主诉，如有不适及时汇报医生。 4、 术后6h病人完全清醒后方可进食。 5、 术后使用抗生素3天。 6、出院前复查心超。 出院宣教 1、 规律服用拜阿司匹林、氯吡格雷至少3个月。 术后术后1，3, 6, 12个月到门诊随访。 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。 2、