法洛氏四联症根治术手术配合及护理

法洛氏四联症根治术手术配合及护理 JournalofQiqiharUniversityofMedicine,2011,Vo1.32,No.12 法洛氏四联症根治术手术配合及护理 吕文萍 法洛氏四联症是一种先天性心脏血管联合畸形,包括肺 动脉口狭窄,室间隔缺损,右心室肥大,主动脉骑跨等四种情 况.其中主要是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄_1]约占先天性 心脏病的12,14,如不治疗,约25的患儿在1岁内死 亡,4O%于3岁内死亡,目前死亡率国外报道为3%, 1OL2] .近年来随着对法洛氏四联症的认识的深入及体外循 环技术的进步,绝大部分在婴幼儿期接受治疗,成人法洛氏四 联症因病程长,体内建立了丰富的侧枝循环,各重要脏器长期 处于缺氧状态,功能受到一定的影响,治疗和护理有较大风 险,另外由于此类患者畸形较复杂,术前心功能较差,术中体 外循环时间较长,术后极易发生严重的并发症,因此充分的术 前准备,娴熟的术中配合是手术成功的必要条件,现将护理配 合体会介绍如下. 1临床资料 本组26例患者中,男16例,女1O例,年龄4,43岁,平 均21.5岁,主要症状为不同程度的口唇及四肢末梢紫绀,杵 状指,活动后喜蹲踞,所有患者均经超声心动图及X线检查 和心电图检查确诊.超声心动图作为影像检查中一种无创, 经济,方便的检查手段,在法洛氏四联症的诊断中起到了极大 的作用l_3J. 2手术方法 胸骨正中切口,常规经升主动脉插管建立体外循环,主动 脉根部灌注心肌停搏液,经卵圆孔放置左心引流管.转流过 程中保持鼻咽温度在22~26?,术中根据侧枝循环情况调节 体温,通过右心房切口或右室流出道切口探查室间隔缺损,切 除异常肌束及部分肥厚的室璧,备探条探查肺动脉瓣环及肺 动脉分支发育情况,决定是否跨瓣环扩大流出道补片.室间 隔缺损与扩大流出道均采用自身心包补片. 3结果 术后6例患者治愈,紫绀消失,末梢氧饱和度平均达到 ,住院期间经积极治疗监护,均顺利出院.术后好转 93%以上 1例,未愈1例. 4手术配合及护理要点 4.1术前准备及护理由手术室心脏组专科护士负责术前 访视,了解患者的心理状态,以提供正确的心理疏导,因为此 手术风险较大,病人普遍有术前紧张,因此特别要注重术前访 视,要详细询问病史,药物治疗史,说明手术的必要性和重要 性以及手术的注意事项及预后,解除思想顾虑,使之处于手术 的最佳心理状态.介绍手术环境,术前须知,患者进出手术室 的过程及等,使患者对手术有一个大致的了解,减少陌生 感和恐惧心理,如去手术室前要去除饰物,毛衣等.术前一日 做好清洁卫生工作,如洗澡,更换手术衣裤.晚上保证充足睡 眠,术晨由手术室护理员接患者.讲解术中麻醉方式为全身 作者单位:江苏省盐城市第三人民医院手术室 邮编224000收稿日期2011—05,09 麻醉,术后使用镇痛泵止痛,以减少术后患者疼痛的顾虑.指 导训练胸腹式呼吸,咳嗽,翻身,卧床大小便等.接受患者及 家属的咨询,讲解以往手术成功的病例可增加病人及亲属对 手术的认识和理解,树立信心,减少不安与猜测,避免不必要 的担忧.查看病历,各种化验单,超声心动图单.与手术医生 沟通,掌握手术要求,充分做好术前物品与器械的准备. 4.2术中的配合与护理 4.2.1物品的准备专用心脏手术器械1套,心脏探条,电 锯,氩气刀,心脏单等. 4.2.2术间准备术前严格进行卫生工作,术前3Orain开 启净化系统,调节室温24,25?,湿度5O左右. 4.2.3患者准备待患者吸入麻醉后去枕平卧,头偏向一 侧,保持呼吸道通畅.使用静脉留置针和三通管,建立有效的 静脉通道,配合医生做好麻醉诱导,气管插管,动脉穿刺及桡 动脉测压,颈内静脉或股静脉插管.管道固定牢固防止折压. 患者取仰卧位,肩背部用沙袋垫高,使胸骨向前突出,以利术 野暴露.肢体需约束带固定,同时避免肢体受压. 4.2.4术中注意事项 4.2.4.1自体心包片准备将取下的自体心包平铺在弯盘 内,视手术需要将心包展开到需要的形状,大小,再用2戊 二醛固定5,10min,分三次每次300ml生理盐水彻底清洗 心包片后备用. 4.2.4.2心脏停跳液的应用在游离上下腔静脉的同时,配 置好2,4度心脏停跳液,并仔细排进管道内气体.主动脉根 部灌注倾斜不超过3mm,以防损伤主动脉后壁,灌注压为 30~40mmHg,若压力过高远期会导致主动脉,冠状动脉内 膜的损伤. 4.2.4.3缝合用具的准备因为心脏组织较脆,管偏细, 血管壁薄,血管脆性相对较大,缝合线的选择关系到手术成 败.除选用专用血管器械外缝线应选择Prolene线.医用生 物蛋白胶在心脏复跳前,涂抹心面切口及血管吻合口,以加 强缝合口的牢固性. 4.2.4.4注意体温的保护术中视手术进展保持适宜的体 温,术后运送注意保暖,防止心肺并发症.婴幼儿特别是低体 重儿的体温调节中枢发育不健全,体表面积相对较大,容易散 热,皮下脂肪少,体温易受环境温度影响],若体温过低,会出 现寒颤,加重氧耗,心肺负荷增加,凝血功能障碍,肺部感染. 为保持患儿正常体温,进行各种穿刺操作时注意保暖,体位垫 置于变温毯下,让体表与其充分接触,利于术中调节体温.低 温血制品应复温后再输入,术后护送患者安全到达监护室,避 免多次搬动患者. 4.3术后护理术后患者均送入ICU,据资料报道]心脏术 后并发肺炎和肺不张的患病率为2O以上,应加强呼吸道的 护理,保持呼吸道通畅,及时吸痰,吸痰前后给与高浓度吸氧 2min,并适时加大潮气量_6],术后低心排综合征为术后死亡 的重要原因,发生率为10,20[73,因此做好术后病情观 哈尔医学院2011年第32卷第12期 锁骨下静脉穿刺置管发生并发症的原因分析及护理 吴小敏 【摘要】目的探索危重病人锁骨下静脉置管留置的并发症及护理.方法通过对 2010年 7月,2O11年5月178例危重病人留置锁骨下静脉导管,置管后进行观察和护理. 结果178例置管, 24例发生相关并发症导致提前拔管.结论严格遵守无茵操作,加强日常导管护理, 严密观察病情是 避免并发症发生的关键.- 【关键词】锁骨下静脉置管并发症护理 锁骨下静脉穿刺置管是广泛应用于危重医学临床的血管 内置管技术,在抢救休克病人,完全胃肠外营养治疗,进行中 心静脉压监测,血液净化治疗等方面发挥着非常重要的作用, 且较其他部位的深静脉置管有易固定,易护理,感染率低的优 点_1].但由于锁骨下静脉在解剖上邻近许多重要结构,穿刺 时应掌握穿刺点及进针角度,以提高穿刺成功率,防止损伤导 致并发症的发生.我科从2010年7月,2011年5月以来共 施行锁骨下静脉置管178例,其中24例发生相关并发症导致 提前拔管. 1资料与方法 1.1一般资料本组178例危重病人,男121例,女56例, 年龄17,96岁,留置时间3,62天. 1.2深静脉导管相关资料本组患者均采用ArrowInter— national,Inc生产的一次性抗感染中心静脉导管,浙江伏尔特 医疗器械有限公司生产的一次性使用麻醉穿刺包. 2结果 本组178例病人共有24例发生相关并发症和护理问题, 其中气胸2例,感染1O例,淋巴管损伤1例,血肿2例,空气 栓塞1例,心律失常3例,导管堵塞5例,其余154例病人均 于病情好转后顺利拔管. 3原因分析与护理措施 3.1感染感染是锁骨下静脉置管最严重的并发症,分为穿 作者单位:江苏省南通市第三人民医院ICU 邮编226006收稿日期2O11—05一O6 刺点处皮下感染和导管感染穿刺点处皮下感染:表现为导 管周围皮肤红,肿,痛,严重者有脓汁溢出,其原因多由于导管 留置时间较长,局部观察处理不严密所致.导管感染:导管留 置期间病人有突发寒战,高热,在排除其他原因的情况下,可 考虑为导管感染,其原因可能为皮肤表面孽生的致病菌通过 导管和表皮组织间的间隙经皮肤隧道移动,最终进入血液循 环引起菌血症.护理措施:操作时,严格按照规定洗手或手消 毒,严格执行无菌操作.穿刺部位以大于无菌敷料的范围由 内向外进行环行消毒,待干燥后覆盖无菌敷料.覆盖的无菌 纱布每天更换一次,3M透明敷贴每周更换2次,敷料出现潮 湿,松动,有污染时应立即更换.注意观察穿刺点有无红肿, 一 旦怀疑导管相关性感染,应果断拔管,必要时对导管尖端进 行细菌培养.置管时间不宜过长,尤其是置管后6,10天『2], 应密切观察置管局部及病人病情变化,每天评估留置导管的 必要性,尽早拔管.另外,在穿刺时可考虑使用带抗菌涂层的 导管口],能降低导管相关性感染. 3.2导管堵塞导管堵塞是锁骨下静脉置管常见的并发症, 造成导管堵塞的原因有导管扭曲打折,封管方法不当,病人血 液呈高凝状态,输注TPN及使用非配伍药物时致药物沉淀堵 塞导管,静脉压力过大导致血液返流至导管造成堵塞.护理 措施:置管成功后立即用肝素钠稀释液冲管,输液过程中及时 巡视,防止导管受压,打折或输液器与导管接头脱开造成导管 内血液回流凝固,导致堵管.长时间输注脂肪乳,TPN,血浆 等粘稠度较高的液体,或长时间输注滴速小于3O滴/分钟的 液体时,应每隔6,8小时用生理盐水冲管一次.推注药物 察与护理至关重要,手术室巡回护士应在一星期内随访患者, 及时解释患者提出的问题,及时向患者及家属征求对手术室 护理质量的满意度,护理团队及时评价这次手术的护理效果, 针对问题与不足继续改进工作,以不断提高手术室的护理质 量. 5结论 由于患者病情较重,对体外循环的耐受力较低,要提高手 术成功率,减少术后并发症的发生,需尽可能缩短手术操作及 体外循环时间,除取决于术者手术技巧外还与手术室护士术 前充分的准备,术中娴熟的配合密不可分.护士应熟练掌握 各仪器设备的性能,使用原理与操作程序,熟悉手术方法及步 骤,主动敏捷的配合医生,尽量缩短手术时间,提高手术效率, . 护士需经过专业培训,才能取得较满意的收获 参考文献 [1]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社, 2004:1419—1422 [2]KirklinJW,BrianG.Barratt—BoyesCardiacSurdiac[M].New YorkJohnWiley&Sons.1992 [3]超声心动图诊断法洛氏四联症的漏诊及误诊分析口].内蒙古医 学杂志,2009,33(4):215—217 [4]庄心良.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1431— 1433 [5]郑丽丽,诸红华,杨淑娟.15例完全性房室间隔缺损患儿的术后 护理口].中华护理学杂志,2008,43(11):994 [63尉兴红,杨新芳,王风.1例右肺移植并室缺修补术后患者呼吸 功能的支持与监护[J].中华护理学杂志,2006,41(1):34 [7]汪曾伟,刘维承,张保仁.心脏外科[M].北京:人民军医出版社, 2O03:878—916