胆脂瘤复发因素的分析及治疗原则

胆脂瘤复发因素的分析及治疗原则 胆脂瘤复发因素的分析及治疗原则 中国植跃2001年6.日第l5卷第3期ChinJSchoolDoct~J珈2001Vol15No3l97? 胆脂瘤复发困素的分析及治疗原则 赵春丽赵守琴郭蛀周 【中圈分类号】R764 【文献标识码】H 【文章螭号】1GO17062(2001)03—0197—02 乳突根袷术后的胆脂瘤复发在临床上较为常见.现分析 91例(96耳)乳突再根治患者的临床资料,讨论其胆脂瘤复发或 残留的原因,再手术时对听力和病灶的处理原则等. 1临床资料 资料来源于北京同仁医院耳鼻喉科1987年1月到1996年 l2月的住院患者.共91例(96耳),男49例,女42例;成人76例 (79耳),儿童l5倒c】7耳).年龄1—72岁,平均34岁.其首次 手术为乳突根治术者91耳(948%),联台径路乳突根治加鼓室 成形术2耳(2.1%),鼓室成形术3耳(31%),再手术前听力检 查(纯音侧听或_^RR):传导性聋71耳,气导听阈为40—65rib HL;混台性聋2l耳,气导听阈为40,7(】dBHL.全聋4耳. 2结果 胆日旨瘤复发患者就诊时的症状及体征见1;乳突再次手 术中所见(表2) 乳突再手术术式分别为:乳突再根治术8右耳,乳突根治加 鼓室成形术10耳.术后听力同术前82耳(包括4耳全聋),术 后听力提高10,~_SdB者9耳,术后听力下降10—20rib者5耳. 96耳中有6耳发生术中并发症,其中,术中乙状窦破裂出血4 耳,经纱布压迫后血止;术中脑脊液漏2耳,以脂肪和筋膜填塞, 术后痊愈.所有患者经乳突再根治术均于术后2—3周内干耳, 随访1—11年,共随访86耳(成人69耳,儿童17耳),成人2耳 复发.儿童3耳复发.9侧(10耳)失访. 表1胆脂榴复发患者的症状及体征c耳数) 耳滥聋耳呜耳痛眩晕面瘫中耳及乳突腔内芽 外耳道口挂窄 上鼓室未完全1:放 面神经蜡过高 面神经臆窝及鼓窀窭束什放 曼宾腔圭完艘,世杆乳寰坐厦窦脯麒照) 骨迷路受攫 岩尖受侵 内听道受侵 丽神经病理性露 侧窦病理性显露 鼓安天盖处腩聪确理-露 3讨论 3l胆脂瘤复发目素?面神经臆窝和鼓室窦较臆匿.加上有 作者单位:1清华大学校医院耳鼻咽喉科(北京 北京同仁医院耳鼻咽喉科 伤及面神经之虞,致手术中对此部位的开放过于保守,使胆脂 瘤残留;?乳突腔,尤其是乳突尖和窦脑膜处蜂房未完全开放, 致胆脂瘤残留,这与Rl1sbl1ry…报告相同;?面神经嵴过高,外耳 道口狭窄澉乳突腔引流不畅,导致复发.文中面神经嵴过高 6o耳,占62.5%;?病变广泛,侵及骨迷路岩尖及内听道,手术 时不易清除,易残留和复发;?患者年龄小亦是胆脂瘤复发的 原因之一,因儿童胆脂瘤基质周围炎明显,腔元酶活性高,故比 成人有更高的侵蚀性,更易复发I.随访结果可看出再次乳突 根治术,仍有3例(17.6%)儿童患者复发,与Variialnen所述一 致,故应予以足够重视 3.2乳突根治手术中是否保留外耳道文中仅有两例是保留 外耳道后壁的乳突根治术,不能说明此种术式更易复发.防止 胆脂瘤复发的关键是彻底开放乳突蜂房,使乳突腔骨骼化,在 儿童患者尤其重要. 33预防井发症的发生因首次手术及病变的破坏侵蚀,致再 次手术时解剖位置不清,容易发生手术并发症.如乙状窦破裂 出血,面瘫,脑脊液漏及神经性聋等病例中,乙状窦破裂出血 4恻,均为乙状窦病理性暴露或首欢手术所致,其表面为大量肉 芽结缔组织,在清理肉芽的过程中用力牵拉或钳夹肉芽而损 伤,造成乙状窦破裂出血.因此,术者应在手术显微镜下仔细 操作,切忌用力过猛,盲目操作.再次手术时无面瘫并发症的 发生,但面神经病理性暴露者有7例,如操作不当,极易引起面 瘫.术者可根据砧骨窝,匙突及二腹肌暗来判断面神经的位 置,免造成面瘫.对于鼓室或鼓窦天盖有暴露的病例.手术 中应预防脑脊液漏的发生,若发生脑脊液漏时,可用筋膜,脂肪 填塞处理.根据匙突,砧骨窝及二腹肌暗+来判断卵圆窗和水 平半规管的位置,防伤及内耳. 34有关乳竞再手术时听力的处理乳突根治术中听力处理 的原则是:在清除乳突腔鼓窦,鼓窦人口上鼓室病变组织的 前提下,尽可能地保留或改进听力】.本组病理中的太多数(82 耳,85.4%)患者待干耳后行?期鼓室成形术,再手术后的听力 同手术前.一部分患者在病变清除彻底,确定咽鼓管功能良好 f明鼓管压力8kPa以下)的情况下,同期行鼓室成形术(10耳, 104%)其中9耳术后听力提高10,25曲,一耳听力同术前 Pillshur]…等认为,如术中见胆脂瘤或肉芽存在于听骨链周围, 为彻底去昧病变,即使听骨链完整,也应将锤骨或砧骨取下. 文中有6例为术中先取下砧骨,病变清除后再将修剪后的砧骨 立于活动的镫骨上,行鼓室成形术;5耳术中取出砧骨未成形, 及因听骨链连接,清除病变后无成形条件,术后听力下降1O一 2(ktB.作者认为,乳突再手术中,首先应考虑的是去除病灶必 要时不惜破坏昕骨链,取出听骨,以利彻底去豫病灶,再根据具 体情况,同期或?期行听骨链重建术. 参考文献 【I)H抽HC.Ca,ras~ovHr啷mdd?.ArchOtdm3~Head Ned~Surg,1990.116:l0I9 2]VartlainenE,NtmfinenJiong-te丁Il1redb0fsurgeryRehileNmddl0I 嚣?"422756 ? 198中国校医2?】年6月第l5卷第3期c岫lJSchoolDD血?1.15No.3 州0Ilmln1】Blm",l992.24:20]】.I14:】26 3]姜泗长手术学会集(耳鼻咽喉科卷)北京:人民军医出版社,(收稿日期:2000—11— 09樊继忠编辑) 52例胃扭转X线特点分析 g全强宋艳春 【中图分类号】R573 【文献标识码lB 【文章编号】ICOI一7062(2001)o3—0198一O1 胃扭转可发生于任何年龄,临床并不少见,因其无特异性 症状及体征,仅凭物理诊断不易确诊,x线钡餐透视是常用而有 教的诊断方法,现分析钡餐确诊52例胃扭转的X线表现如 F. 】临床资料 11一般资料本组52侧中男38例(731%),女I4例 (269%),男多于女,男:女为27:1;年龄l7,75岁,平均黯.6 岁;学生39例,教工及其他人员l3侧,故病人年龄较轻. 1.2临床袁现根据胃扭转临床症状的轻重,可分为急性,亚 急性及慢性三型?,临床以慢性最多见急性重型病例表现为 胃肠道高位梗阻,起病突然,左上腹疼痛,频繁恶心呕吐,不 能进食,本组仅见2例亚急性及慢性表现类似胃炎及溃疡病, 有长期上腹痛史,轻重程度不一,可持续存在或反复发作,间有 上腹饱胀不适或恶心嗳气本组此类表现者5O倒.多数胃扭 转在大量钡餐或食物的重力,前屈弯腰及腹式深呼吸时可复 位】,本组52倒于钡透中促使复位32例. 2胃扭转的x线分型及特点 2.1岛L向型亦称器官轴型或绕胃纵轴旋转型.依扭转的胃 位于结肠上或下分为结肠上型或结肠下型两个亚型.纵向型 系沿胃贲门与幽门之间的器官轴心扭转,胃大夸向前上或后上 翻转形成胃大夸在上,胃小夸在下的畸形.X线表现为胃大弯 形成胃上缘.较大的凸面向上的弧形紧贴膈肌,十二指肠球部 因扭转而斜向右下方并与胃大弯之弧形连续.胃小弯则变成胃 下缘呈凹面向下的弧形,胃呈卷虾状,典型者因胃大夸在上使 胃形成真假两个胃泡,立位透视见胃内两个液平,真胃泡较 小,重选在假胃泡之中,似胃泡因胃体上翻大而宽且位置较高. 纵向部分胃扭转者则表现为胃大弯仅下半部上翻,X线于胃体 翻转部可见一狭窄.上缘有切迹,此处胃黏膜有交叉征象,责门 及胃底解剖关系正常.纵向型中,结肠上型鞍多见…,结肠下 型表现为在翻向上的胃大弯上方和横膈之间见一充气的横结 肠 22横向型亦称网膜轴型或绕胃横轴旋转型.横向型系沿 胃横轴即小网膜轴扭转,形成胃窦向左胃体向右,X线表现为胃 窦部翻至左上方,胃黏膜呈交叉影像,十二指肠球部斜向右下. 亦可见两个液平.斜位及侧位可见胃体与胃窦绕成圈状,仔细 作者单位:山东师范大学(济南Z50014) 观察其相互关系可明确扭转系向前或向后. 2.3混合型X线表现具有上述两型的特点,临床上极少见. 本组52侧中呈纵向型45例(865%),横向型7倒(13.5%),未 见混合型.纵向型中结肠上型37例,占纵向型的82.2%;结肠 下型8例,占纵向型的178%. 3x线鉴别诊断 3.1胃受压移位由于胃邻近器官肿瘤等腹腔肿瘤等各种原 因所致肝脾肿大,巨大肾肿瘤及严重肾积水,脊柱严重侧凸,严 重肠胀气等均可推压胃移位甚至扭转,X线下应仔细观察胃 受压推移的轮廓是否光整规则,胃黏膜是否正常,胃受压移位 的方向,程度,病史及体征来判断邻近器官的病变. 32胃内病变致胃变形胃溃疡,胃肿瘤,慢性胃炎等均可刺 激胃使其痉挛变形,钡透时应分析有无胃内病因. 33缝发性胃扭转常继发于膈疝瞒膨升等,x线下应注意 观察膈肌情况. 3.4瀑布型胃瀑布型胃亦可见两个液平面,但胃大小弯及十 二指肠仍保持正常的X线解剖关系,胃窦低于胃体且只有一个 胃泡.4】.而纵向胃扭转胃及十二指肠的解剖关系改变,并见两 个胃泡,不难鉴别. 4讨论 胃扭转症状的轻重与起病缓急,诱因,扭转程度及患者的 耐受性有关,无特殊临床症状及体征.故对慢性长期上腹疼痛 不适者应考虑到此病,建议早行钡餐透视,以便及时确诊. 胃扭转的病理改变主要表现为X线解剖位置的变化,放射 科医师应注意扭转的特征,分型及程度.扭转超过180度者多 表现为急腹症,小于180度者多为慢性临床表现.凡X线呈胃 扭转改变者,应详查病因排除胃内及腹腔内其他疾患. 多数非器质性病变所致胃扭转可在多量钡餐重力及多次 弯腰井腹式深呼吸时复位,故钡餐检查时应注意尽量使扭转复 位.以减少病人的痛苦. 参考文献 LlJ荣独】II,主编x线诊断学腹部.第2版}海:上_海科学技_求出版 利.200o96206 f2j霍蛾奇,李福香35例胃扭转的铋餐检查及整复医学影像学杂 志.1995,5(3);I39. 3]刘思贤,邓社梨.胃扭转的病目与x线诊断实用医技杂志,1997,4 1_):76 4j陈春香,宫殿海.88倒胃扭转与瀑布胃的x线与临床分析航空航 天援药.|998,9(3):145 『收稿H期:2O0O】2—26修回口期:200]一02一】9亓安刚编辑)