围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18 例临床分析

围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18 例临床分析 KKME---专业医学搜索引擎 围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18 例临床分析 作者:张爱萍，王红美 作者单位:1江苏省如皋市人民医院神经内科，如皋226500;2南通大学附属医院图馆 【摘要】 目的: 探讨低灌注对围手术期脑分水岭梗死的影响，为其防治提供依据。方法: 对围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18例的临床资料进行回顾性分析。结果:治疗后术前CWI 3例中治愈1例，好转2例;术后CWI 15例中治愈6例，好转4例，无改善3例，加重1例，死亡1例。结论:重视围手术期低灌注的防治，最大限度地预防脑梗死的发生。 【关键词】 脑分水岭梗死;低灌注;脑动脉狭窄;围手术期 脑分水岭梗死(cerebral watershed infarction,CWI)又称边缘带梗死，是指脑内相邻较大血管供血区之间的边缘带发生的脑梗死，约占全部脑梗死的10%左右[1]。在脑动脉狭窄的基础上，有效循环血量减少、低灌注是引起脑分水岭梗死的主要病因。现将我院1998年1月~2007年12月收治的18例围手术期低灌注并发CWI的临床资料分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 围手术期低灌注并发CWI患者18例，男7例，女11例;年龄38~65岁，平均57岁，诊断符合第四届全国脑血管会议修订的[2]，并经头颅CT或MRI确诊。其中胃大部切除术3例，脾破裂切除术2例，直肠癌根治术2例，子宫全切术6例， KKME---专业医学搜索引擎 剖宫产术2例，直肠癌根治术3例。术前发生CWI 3例，术后发生CWI 15例。18例患者发病时血压较平时血压水平均降低，收缩压降低超过40 mmHg和(或)舒张压降低超过30 mmHg，其中发生低血压性休克昏迷者3例。临床表现:均为急性起病,发病时昏迷3例，偏瘫11例，偏身感觉障碍9例，偏盲3例，失语4例，精神症状3例，癫痫1例。 1.2 辅助检查 (1)血液成分的检查: 18 例中7例胆固醇及LDL-C升高，5例纤维蛋白原高于正常;(2)12例行头颅CT检查,6例行头颅MRI检查,其中12例为单侧病灶,6例为双侧病灶,梗死灶的CT图像为低密度影,MRI为长T1长T2异常信号,根据影像学特征,18例中皮层前型6例、皮层后型9例、皮层下型3例;(3)颈部血管超声检查:单侧颈内动脉狭窄4例,双侧颈内动脉狭窄6例，其中狭窄?49% 2例~69% 5例，?70% 3例。 1.3 治疗方法 (1)手术前发生 CWI:在生理盐水、低分子右旋糖酐或706代血浆扩容改善循环以及输血等治疗的同时，常规予抗血小板聚集、降纤(纤维蛋白原增高者)、改善脑血液循环、清除氧自由基，脑保护等治疗。手术时间推迟:(2)术后发生 CWI:术后3天内以改善有效循环血容量，应用脑细胞活化剂及保护剂为主，如胞二磷胆碱、能量合剂等;创面无渗血、血压稳定者在术后第4天起加用改善脑循环药物，如复方丹参等。 1.4 判断预后标准 (1)痊愈: 运动、感觉、语言、智能完全恢复正常,社会生活能力完全恢复;(2)好转: 症状明显改善, 社会生活 KKME---专业医学搜索引擎 能力部分恢复;(3) 症状无改善:生活仍需他人帮助;(4)症状加重，社会生活能力基本丧失;(5)死亡。 1.5 预后 见表1。 2 讨 论 CWI病因和发病机制目前欠清，一般认为血流动力学变化造成的低血压和(或)低循环血容量是分水岭梗死的最常见原因[3]。因脑血流循环在体循环中位置最高，对缺血最敏感,而分水岭区距心脏最远，又是动脉的末梢部位，故最易受体循环低血压或有效循环血量的影响，当平均动脉压在60~160 mmHg之间时，脑血流量有自动调节作用，而当平均动脉压<60 mmHg时，脑小动脉舒张达最大限度，血管阻力不能降低，导致脑灌注压降低而致脑血流量减少，特别是原有动脉狭窄或闭塞时，一旦血压降低即可出现损害。 有临床研究报道血压突然下降30 mmHg以上，易出现交界性脑梗死[4]。本组18例患者均是围手术期患者，可能伴有失血过多、术后进食少、呕吐等情况，发病时均存在有效循环血量减少，血压较平时血压水平显著降低，收缩压降低超过40 mmHg和(或)舒张压降低超过30 mmHg，均在低灌注的情况下发生CWI。同时，脑动脉的狭窄或闭塞也是CWI重要的病理基础，当颈内动脉狭窄> 50%时,血管远端压力将受到影响[5]。本组18例患者中有10例颈内动脉狭窄，占55.6%，其中狭窄?50%者有8例，本组患者在低灌注的基础上又合并有严重脑动脉狭窄时发生CWI，证实了上述CWI发病机制之说。 根据头颅CT及头颅MRI的特征性改变，CWI与其他类型 KKME---专业医学搜索引擎 脑梗死不难鉴别。对此类脑梗死应减少脱水药物的应用,更应注重病 因治疗,积极纠正低血压,扩充血容量,有高血压者应避免过度降压，颈 内动脉严重狭窄者可行介入治疗或经动脉内膜剥脱术，多数患者预后 良好。但对于本组围手术期患者，发生CWI后，为了避免术后创面 渗血增多，影响愈合，抗血小板聚集、降纤治疗在术后的使用受到一 定限制，因此不能对脑梗死进行及时有效的治疗，本组术后CWI者 有1例死亡。而术前脑梗死多为手术禁忌证，延误了手术时机。因此 及时有效地治疗低血容量，提高脑灌注压在围手术期尤其重要。 【参考文献】 [1] 陈清棠.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版 社,2000:207-210. [2] 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病 诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29(6):379-380. [3] 戴建平,张丽华,杨潮萍,等.老年性心力衰竭合并脑分水 岭梗死14例临床分析[J]. 脑与神经疾病杂志,2005,13(6):461-462. [4] Howard SC,Gijon J,Van War low CP,et al.Medium term variability of systolic blood pressure in patients with TIA or stroke:implications for management[J]. Cerebravascular Diseases(11th European Stroke Conference),2002,34(6):153-156. [5] 张微微,张 茁,王拥军.欧洲卒中临床研究进展[J]. 北京 医学,2002, 24(5):350-352. KKME---专业医学搜索引擎 可以免费下载的浏览器---文献检索浏览器 www.wenxianjiansuo.com