病史采集万能公式

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问: (1)病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 (2)主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间 等。 若有附症，亦应加以特点描述。 (3)伴随症状 (4)全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过: (1)是否到医院就诊,做过何种检查, (2)是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何, 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 (说明:黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采 集的主体部分。) 病例分析指导模板: 本例初步诊断:(要写全) 1. xxx 2. xxx 诊断依据: 1、 病史 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗 4、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附: 呼吸系统诊断公式: 1、 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、 肺炎 (1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2) 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 (3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5) 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、 结核病 (1) 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2) 结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音) (3) 结合性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿) (4) 肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块) 结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感) (5) (6) 肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变) 4、 支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 5、 COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70% 6、 肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面 肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 7、 8、 肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 9、 10、 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型:PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发 11、 胸部闭合性损伤 (1) 张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 (2) 血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影 (3) 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目: 1、 胸片、胸部CT 2、 PPD、血沉 3、 痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌 4、 肺功能 5、 肝肾功能 6、 血气分析 7、 纤维支气管镜 8、 痰液脱落细胞检测 9、 淋巴结活检 10、 血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则: 1、 一般治疗:休息、加强营养、预防感染/吸氧 2、 对症治疗/药物治疗 (1) 看感染治疗:广谱抗生素或联合用药 (2) 抗结核治疗:早恋适当规劝(早期、适量、联合、规律、全程) (3) 抗休克:扩容 (4) 控制咯血:垂体后叶素 (5) 解热、止咳、平喘、祛痰 (6) 纠正酸碱平衡失调 3、 肿瘤 (1) 手术治疗 (2) 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 心血管系统诊断公式: 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 1、 (1) 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟 、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大 汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移 (2) 心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息 后不能缓解+大汗淋漓+濒 死感+ECG:ST段弓背向上抬高 V1-V6广泛前壁性 V1-V3前间壁 V3-V5局限前壁 V5-V6前侧壁 II、III、aVF、下壁 I、aVL高侧壁 心功能Killip分级:评估急性心肌梗死患者心功能 I级:无明显心衰，无肺部罗音 II级:左心衰，肺部罗音小于50%肺野 III级:急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野 IV级:心源性休克 2、 高血压=不同日三次以上测血压>140/90 分级: 1级 140-159/90-99 2级 160-179/100-109 3级 180/110以上 单纯收缩期高血压>140 <90 3、 左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难(夜不能平卧、端坐呼吸、活动后) 右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级:I级 日常活动不受限 II级 活动后轻度受限 III级 活动后明显受限 IV级 休息时出现症状 4、 心律失常 (1) 房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等 (2) 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分 (3) 阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波 群+心室夺获/室性融合波 (4) 其他。。。 5、 心瓣膜病 (1) 二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量 咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音 (2) 二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风 样杂音，向腋下或左肩胛下传导 (3) 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 (4) 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征(水 冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征) 6、 休克 体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷 (1) 失血性休克=休克体征+出血 (2) 心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查: 1、 心电图、动态心电图 2、 超生心动图 胸部X线 3、 4、 眼底检查(高血压)、放射性核素 心肌酶谱 5、 6、 血气分析 7、 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功 8、 心导管 9、 冠脉造影 10、 心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB) 心血管系统治疗 1、 一般治疗:注意休息、改变生活方式(戒烟、低脂低纳饮食、适度运动)监测、护理 2、 高血压: (1) 药物治疗:利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素II受体阻滞剂 (2) 控制合并症。 3、 冠心病:控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理 4、 房颤:药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。 5、 心衰:利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药(地高辛、多巴胺)、心脏起搏器 6、 瓣膜病:病因治疗、瓣膜置换等。 泌尿系统疾病诊断公式: 1、 肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、 蛋白尿、高血压 2、 尿路感染 (1) 肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型 (2) 慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+ 发热+肾区扣痛+血白 细胞? (3) 下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症 3、 结石 (1) 上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X 线片 (2) 膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、 膀胱刺激征+体 位改变疼痛缓解+B超/X线 4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿 5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐?(待长期133、失代偿 442、衰竭期707、尿 毒症期) 6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查 1、 腹部B超、X线 2、 血尿常规、血沉、肾功、血气 肾盂造影 3、 4、 穿刺活检 5、 妇科检查 6、 血肌酐、肾小球滤过率 7、 放射性核素肾图 8、 膀胱镜 泌尿系统治疗: 1、 一般治疗:注意休息，低纳低蛋白饮食 2、 对症治疗:抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调 3、 外科治疗 4、 肿瘤治疗 5、 血液透析治疗 水肿鉴别: 1、 心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全 2、 肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症 3、 肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现 4、 营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍 5、 药物性水肿、特发性水肿鉴别 肾炎病理: 1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 大白肾是? 膜性肾小球肾炎 2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎 原发性颗粒性固缩肾的原因时,良性高血压肾细小动脉硬化 3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎 多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎 4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎 虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎 双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎 驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 钉状突起是,.膜性肾小球肾炎 甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 查T3、T4、T131、甲状腺核 素 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节 2、 3、 糖尿病=三多一少、血糖测定:空腹7.0 餐后11.1 (1) 1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味 (2) 2型糖尿病=中老年+发病慢 糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别:血糖以33.3为界 C肽释放试验、糖化血红蛋白 检查:果糖胺、胰岛素释放试验、 治疗:一般治疗:生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症 药物治疗:促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂 出血系统疾病: 1、 白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少 再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少 2、 3、 自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(+)+脾大 4、 缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤 5、 特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低(<100*10 9) 红白细胞计数正常 6、 DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性 血液系统检查: 1、 骨髓穿刺 2、 细胞形态学检查 3、 肝肾功能、腹部B超 4、 血常规 出血性疾病治疗: 一般治疗:休息、控制感染、选用抗生素 白血病:化疗+骨髓移植 化疗:急淋DVLP方案(柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松) 急非淋DA方案(柔红霉素+阿糖胞苷) 早幼粒 维甲酸 慢粒 羟基脲 自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素、脾切除 ITP:糖皮质激素、脾切除 再障:雄激素、免疫制剂、骨髓移植 贫血:补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织病:共同症状 ---骨关节肿痛 1、 系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性 2、 风湿性关节炎=单发+大关节 3、 类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF(+) 4、 化脓性关节炎=青少年+高热 5、 骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解 6、 强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27(+) 7、 脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄 8、 骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现 中毒诊断 1、 一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB? 2、 有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低 颅脑损伤; 1、 脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘 2、 急性硬膜外血肿:脑外伤+中间昏迷期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血肿 硬膜下血肿:持续性昏迷 3、 4、 脑疝;瞳孔散大、心跳呼吸骤停 四肢骨折和大关节脱位: 1、 肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍 2、 肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕 肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛 3、 4、 桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒 5、 桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢 6、 髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas(+) 8、 股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角 软组织急性化脓性感染=红肿热痛 1、 痈:中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口 2、 皮下急性蜂窝织炎:外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓 3、 丹毒:下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发 4、 急性淋巴管炎/淋巴结炎:皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳腺疾病 1、 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC? 2、 乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重 3、 乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯