胃切除术后远期并发症

胃切除术后远期并发症 1. 机械性障碍 (1)慢性输入襻梗阻 慢性输入襻梗阻综合征的含义是输入襻排空至输出襻慢性梗阻。它通常发 胃切除术后早期并发症 生于毕?胃部分切除时输入襻过长。过长的输入襻易于扭结、扭曲或扭转。梗阻通常是轻度的。肠襻胃切除术后远期并发症 迷走神经切断术后并发症 因胆汁和十二指肠液积聚而扩张并引起症状。当腔内压力变成足够高时，迫使积储的分泌液排出残胃， 梗阻得以缓解，它的症状是上腹部痛继以喷射式胆汁性呕吐。这种呕吐有二个重要特征:?呕吐物中 混有食物和胆汁;?呕吐后疼痛缓解。若食物混合胆汁而呕吐后痛不缓解，则不象输入襻梗阻而为硷 性返流性胃炎综合征。 CT和US比钡餐对确立右上腹部慢性输入襻扩张的诊断更有用。一俟诊断确定，必须施行手术以纠正解剖学的紊乱。可缩短输入襻，悬吊和固定于腹膜壁层或和输出襻侧侧吻合。后者适用于在暴露整个输入襻有危险时，但有使细菌过度生长的危险。 (2)慢性输出襻梗阻和毕?式胃部分切除后内疝:慢性输出襻梗阻的主要临床现如小肠梗阻。梗阻由粘连索条或内疝所致。症状持续，但程度较轻。诊断可由上消化道钡餐检查作出。CT可见慢性扩张，厚壁和相对固定的肠壁。内镜在这种情况帮助不大。 毕?重建在后方可形成二个陷凹，吻合口上方或下方。然而，内疝少发生在结肠后吻合。有经验的医生认为较好的作胃空肠吻合方式是“自左至右”即顺蠕动吻合。输入襻必需位于胃的左侧和缝于大弯侧，然而输出襻离开患者右侧时可能悬挂下垂。 (3)空肠胃套叠 这是毕?胃切除术的远期少见并发症。临床表现无特异性。主要症状是疼痛，间有恶心呕吐。通常是输出襻而不是输入襻套入。上腹部可触及结实的包块。急症CT扫描或水溶性造影剂上消化道对照造影，可见卷绕弹簧样的形态于残胃内。在套叠发作时施行内镜检查可见空肠段移入残胃内。若如此情况引起急性症状，需手术治疗。可将输出襻固定于壁层腹膜，或作新 的胃空肠吻合。亦可用Roux-en-Y重建。 (4)后期胃十二指肠梗阻 十二指肠溃疡毕I胃切除术后，炎症围绕十二指肠和球后区可导致胃十二指肠吻合口慢性疤痕和变形。患者呈现胃出口梗阻的症状，包括胃胀满和不适，呕吐无胆汁染色和部分消化的食物而症状缓解。上消化道钡餐或内镜检查，可见胃扩张和胃出口狭窄。这种狭窄通常不能经内镜扩张，但这样做并无害处。症状持续或恶化需手术治疗。最简单的解决方法是在大弯侧吻合口近端做胃空肠吻合。试图直接处理吻合口是没有必要的，且有潜在性危险。 2. 病理生理失调 (1)一般生理紊乱 大多数胃切除慢性后遗症至少部分是由于改变胃的运动或粘膜功能所致。健康者胃的运动功能是:?接受和贮存摄入食物团块;?使食物大的颗粒变成小的;?提供闸门(通道)排出更小的食物颗粒至小肠，这步骤称筛滤(sieving)，在那里消化成可吸收的大分子和营养素。当食物团吞下时，近端胃的张力降低(接受性松驰)，当食物团实际上进入胃(容纳)，这些反应是独特的，二者均由迷走神经介导。远端胃的研磨作用实际是起始于近端胃肌层的起搏点，蠕动收缩混合、推进食物颗粒和胃分泌至幽门。迷走神经输入信号至胃调节这些收缩和幽门松驰的同步，因而大的颗粒被排斥，小的颗粒可通过幽门进入十二指肠，幽门不仅阻止更大颗粒进入小肠且防止十二指肠内容返流到胃。小肠亦起调节胃排空的作用，主要通过神经激素机制。 胃手术可干扰一些或所有这些运动功能。非选择性迷走神经切断损害近端胃容纳功能和幽门的排空协调，即使高选择性迷走神经切断也损害胃的容纳性松驰和调节功能，减少胃的作为贮器能力和加速早期消化过程的液体排空。任何切除或旁路幽门方法都消除了幽门的颗粒筛滤、液体和固体不同的排空时间，还允许肠内容返流至胃。 胃手术的粘膜改变包括:?由于失去幽门的完整性和腔内硷化作用，胃腔内肠杆菌和厌氧菌增殖;?由于肠内容和胆汁的清洁剂样作用而丧失屏障功能;?迷走神经切断扰乱神经内分泌功能;?减少二价阳离子的吸收，由于失去胃酸和内因子，末端回肠需要的VitB合成减少。检查患者胃术后综合征，应注意可能发现更多于一个术后综合征。当询问病史、体检和诊断检查，所有上述的12 生理性紊乱都不可忽略。 (2)硷性返流性胃炎:是胃切除术最常见的长期并发症。5%-15%施行胃手术患者最后将有硷性返流性胃炎的症状。不论有无胃酸，胆汁的清洁剂样作用能引起胃粘膜和食管的损伤。这合并症最常发生于毕?胃切除，毕?胃切除和幽门成形术较少发生。虽然需要胆汁返流参与，残胃清除返流胆汁能力亦是一个有关的因素。 症状包括上腹部烧灼样痛、恶心、呕吐胆汁，呕吐后不能缓解腹痛。症状须与输入襻综合征的疼痛相鉴别，后者呕吐胆汁物后症状缓解。呕吐物亦包含食物，是另一个征象，返流物质的量与症状的严重程度不相平行。诊断要求:?上消化道内镜检查和活检，必须显示残胃有胆汁，组织学上有粘膜炎症证据和胃腺肠上皮化生;? CT扫描和胃肠道钡餐造影检查，显示无输入襻扩张或梗阻。一般推荐做固体相核素胃排空试验。核素标记的HIDA扫描亦可用以估计胆汁返流的量和残胃清除的任何改变。 内科治疗不一定有效。结合胆盐的药物如消胆胺并不很有效。其他如H受体拮抗剂和胃肠动力性药物如胃复安均无效。因为胆2 汁清除的缺陷起作用，有理由估计更为持续的胃肠动力剂如西沙必利、吗丁林或红霉素可能是辅助治疗症状有用的药物。 明确证实的碱性反流性胃炎在下列情况有手术指征:症状持续和失去工作能力，影响日常工作和生活。在已施行毕?胃切除患者，手术选择转为Roux-en-Y手术，转流碱性内容的Roux-en-Y肠襻必须超过胃残端45cm-60cm。为了避免Roux-襻发生溃疡必须作迷走神经切断。如对过去的迷走神经切断的完整性有疑问，可作胃酸分泌试验(SAO/PAO)，若有术前胃排空问题，谨慎地进行广泛胃切除，仅留一个小残胃。已施行毕?胃切除患者，可考虑二个选择:? Roux-en-Y胃空肠吻合;?间置20cm顺蠕动的空肠襻于胃出口和十二指肠残端间。据报道，这一手术可明显地减少胆汁返流。据Vanderbilt 和Mayo Clinic 的经验，75%-80%碱性反流性胃炎 的患者从Roux手术受益,R-Y改道手术仍是碱性返流性胃炎的手术方式。 (3)早期倾倒综合征 倾倒综合征是胃手术后最常见的并发症之一，约15%患者于迷走神经切断并引流术后发生倾倒综合征。50%以上患者进行迷走神经切断并胃窦切除毕?吻合术后6个月有这些症状，虽然所有手术包括迷走神经切断、幽门成形术、胃空肠吻合和胃部分切除术都有发生这症状的危险。危险最低的是高选择性迷走神经切断(HSV)和Roux-Y重建手术。倾倒综合征分成早期和后期形式。基于进食间隔时间和症状发生时间，早期倾倒发生于餐后20分钟，胃肠的倾倒症状包括腹痛、胀满、恶心、呕吐和爆发性的腹泻。心血管表现包括出汗、头晕、无力、心悸和面色潮红。 实验研究认为高碳水化合物液体突然排空入小肠内能导致微循环液体转移入肠腔内，从而引起出现倾倒综合征的症状群。在注入食物后的有症状期间可观察到胃肠激素水平如5-羟色胺、抑胃肽、血管活性肠多肽和神经高压素的紊乱。早期倾倒症状可被注入包括碳水化合物和高浓度的单糖所加重且和胃排空的速度相平行的。 诊断主要根据临床表现作出，固体相放射核素胃排空扫描能提供显示胃迅速排空的支持信息，正常或慢的胃排空时间实际上排除了早期倾倒的诊断。内镜和钡餐检查有助于解释解剖生理改变和提供线索，倾倒综合征可和其他胃术后综合征混淆，如硷性返流性胃炎或输入襻综合征。注入300 ml -350ml的15%-25%葡萄糖溶液的倾倒激发试验可使症状重现。 内科治疗包括饮食的调整 ?增加餐次，减少每餐的量;?避免高浓度的碳水化合物;?进食固体食物30分钟后饮液体。最近应用长作用的生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)。奥曲肽50ug -100ug在早餐前30分钟皮下注射，可缓解症状，大部分患者有效。生长抑素的主要作用是抑制由注入试餐所引起的过多的释放血管活性和运动改变激素。奥曲肽的作用亦由于抑制胃的排空和延长小肠的输送所致。奥曲肽长期应用超过3个月仅50%患者有效。付作用有厌食恶心、呕吐、腹泻、腹痛，长期应用可发生高血糖症和低血糖症发作，吸收不良和胆石症。因此奥曲肽的长期应用受到限制。 手术治疗:大多数的倾倒综合征患者术后6个月内症状改善;症状严重经内科治疗，饮食调整和药物治疗后，需要手术治疗的少于1%。?手术指征:术后6个月后症状持续，影响工作能力和生活质量;或患者不能耐受奥曲肽或其高需要量也可考虑手术治疗。?手术方式:?曾作幽门成形术的患者重建幽门;?胃空肠吻合转换成胃十二指肠吻合，重建生理性胃十二指肠通道;?间置顺蠕动10cm空肠襻(Henley loop)于胃残端和十二指肠间或放置—双襻囊袋。目前尚没有一种解决方法可获50%以上病例一致的成功。?改行Roux-en-Y胃空肠吻合术是相对简单解决早期倾倒症状的方法。间置Henley空肠襻，和Roux-y手术均需加迷走神经干切断术以防止发生溃疡。 (4)后期倾倒综合征:后期倾倒的症状包括早期倾倒的血管运动症状，但没有胃肠道症状。后期倾倒综合征在胃切除后的发生率为1%-3%。后期倾倒是由于小肠内的高碳水化合物的负荷导致肠高血糖素的释放。肠高血糖素使胰β细胞敏感，因而进餐引起胰岛素分泌过多和延长。尽管餐后早期立即增加血糖浓度，但持续高胰岛素血症仍引起低血糖症和血管运动症状。常发生于餐后2-4小时，症状有出汗、心悸、震颤、饥饿感、乏力，偶尔有精神错乱、昏厥等。根据典型的临床症状可以作出本病的诊断。但有高胰岛素血症时，排除胰岛素瘤的可能性仍是重要的。 治疗包括调整饮食。每餐减少碳水化合物的含量，低血糖症发作时可在餐间增加点心处理。自相矛盾的是，在症状严重的患者可在餐前给于胰岛素，以抑制早期餐后高血糖素血症。奥曲肽亦可能有用。 手术治疗:可作逆蠕动空肠襻间置于胃残端和十二指肠间，对顽固性餐后低血糖症有助。但非手术治疗如增多餐次，低碳水化合物和高蛋白饮食是经常有效的，因而手术治疗的机会很少。 (5)Roux潴留综合征( Roux stasis syndrome) 合并慢性胃切除术后胃张力缺乏症，需识别哪些患者实际上施行了Roux-en-Y胃空吻合术作为初次重建手术和作为某些其他胃切除术后并发症的再次重建手术。迷走神经切断和Roux-en-Y术容易导致胃张力缺乏症。据报道约30%的患者在迷走神经切断或Roux-en-Y重建术后发生胃张力缺乏症。虽然残胃排空是最显著的后果，但肠襻本身的输送功能是不全的。即使在完成手术后观察到延迟的食物输送通过Roux肠襻，但哪些患者将发生Roux滞留综合征则术前难以预 测。 通常应用胃肠动力药物效果不显著，红霉素有一些效果但比西沙必利效果差。餐前30分钟口服贝胆碱(bethanecol)15mg-20mg有一定效果。全胃或近全胃切除成为首选的手术，将Roux肠襻的长度调节在约40cm，其治疗结果显示50%左右显著改善，25%有部分改善，仍有不少患者没有改善。其他可考虑施行的手术方法包括:?小肠敷贴;?更换成20cm-40cm的Henley襻结构;?各种重建电流的术式，如将Roux肠襻和更近端的小肠和起动电位相连接。 (6)特殊的吸收障碍和营养不良 胃手术营养后果是由于改变了食物的摄入和食物消化或营养物质吸收的功能不全。由于患者希望避免恶心或倾倒症状，常减少食物摄入或改变膳食成分，因而导致显著营养不良。然而这些特殊的消化障碍和吸收不良是由于切除了部分或全胃和非生理性胃肠道的重建所致。这些障碍包括:?复合蛋白质、脂肪和碳水化合物的消化不良，并有脂肪痢，偶可氮溢，粪中失去氮过多;?食欲、饱满感异常;?铁、维生素B和叶酸缺乏;?骨软化症。 12 (7)消化功能不良 正常24小时粪脂排出量?6%的饮食脂肪摄入;粪氮排出量?2g。扰乱最大的为全胃切除，合并平均粪脂排出量为16%，粪氮排出约2g。其他类型胃切除，用或不用迷走神经切断平均没有如此高浓度的粪脂或蛋白排出。然而这种扰乱可发生在任何曾施行过迷走神经切断并幽门成形或迷走神经切断并胃空肠吻合术的患者。施行毕?胃切除较毕I胃切除消化不良的发生率较高。 胃切除亦导致碳水化合物消化和吸收的紊乱，但检出较困难。胃肠胀气是这种吸收功能不良的症状，发生于施行过胃切除的大多数患者。呼吸氢测定水平在这些患者是异常增高的。然而，这种分析可和小肠细菌过度生长混淆，因这也是胃手术和幽门旁路手术的后遗症。胃手术亦可显露过去未检出的或轻度的乳糖耐受不良症。典型症状是进食牛奶制品或雪糕后，乳糖迅速进入结肠引起胃肠胀气和暴发性腹泻。 胃手术后粪便排出复合碳水化合物、脂肪和蛋白质的量增多并不伴有粘膜功能改变，而是没有充分和胰液、胆汁混合所致的消化功能不良，以及幽门和迷走神经介导的容纳性松驰和调节的丧失使胃排空加速，此外，胰腺和胆道迷走神经丧失引起胰液的分泌量明显减少和胆道的运动改变。详细研究营养物的吸收表明这些因素共同作用使营养物吸收部位移至进一步下游区，从通常的部位(空肠的100-150cm)移至回肠。但是在大多数病例，由于消化和粘膜吸收能力未受抑制，消化功能不良临床症状并不明显。 3+2+(8)贫血和铁缺乏 胃切除后由于铁缺乏导致的低血色素小细胞贫血。膳食的铁主要是三价铁(Fe)。和二价铁(Fe)比较，三价铁在PH4.0-7.0时更少溶解。食物中的二价铁离子通常和血红素分子(血球蛋白、肌球蛋白、细胞色素)相结合，血红素和胰 蛋白酶相互作用后释放。三价铁必须和胃酸相作用转化成二价铁才有效吸收。未施行胃手术的低盐酸分泌患者不常发现铁缺乏。单纯丧失酸分泌并不认为可引起铁吸收减少。另一方面二价铁吸收在十二指肠进行，小肠远端吸收减少。胃切除毕?重建越过了最有效的铁吸收区。一般即使在毕?胃切除后铁吸收功能仍可适应。铁缺乏通常由于合并丧失酸分泌和旁道效力高的铁吸收区十二指肠所致。 缺乏VitB常合并巨细胞贫血，有神经学症状和恶性贫血。在全胃切除2-5年内不可避免发生恶性贫血，除非给予维生素代替疗12 法。在75%胃切除后恶性贫血的发生率是1%，更少量的胃切除则恶性贫血极为罕见。在胃部分切除后可发现血清和组织内VitB浓12度亚临床的降低。由于VitB的丧失，叶酸浓度亦可下降。然而，即使VitB浓度没有严重降低，叶酸浓度也可下降，这是由于选1212 择缺少叶酸盐的食物，在无酸的环境内叶酸盐吸收更少。 由胃切除引起的血清中铁、VitB和叶酸浓度相对轻度的不平衡，不需要常规检查。但是，施行全或近全胃切除患者，术后患者12 应进行随诊检查，包括血常规每3个月一次，直到达到稳定水平，继以每6个月一次。这些患者必须在术后膳食补充铁和叶酸，每年注射VitB2-3次，并每年检查VitB和叶酸水平。在进行较小手术的患者给予饮食指导和单纯补充多种维生素片已足够。 12 12 (9)代谢性骨病 在老年人骨质脱钙是正常的，但胃切除后明显加速。这进程在全胃切除较部分胃切除后更为严重，但并不受重建方式(毕I或毕?)的明显影响，迷走神经切断不加胃切除不会有骨脱钙的加速。脱钙可引起骨质疏松和骨软化症，但后者唯一独特由手术引起。能支持诊断的检查为硷性磷酸酶的增高、血清钙的降低、血清25-羟维生素D和1，25羟维生素D浓度升高。血清甲状旁腺素(PTH)亦升高。胃切除术后患者病理性骨折，尤其是脊椎骨折，3倍于相配的对照组。 骨软化症的病因不明，可能由于进食钙的不足。这种减少是由于患者不愿进食易于引起餐后症状的富含钙的牛奶制品所致。最好的治疗是预防，包括膳食补充钙，给患者补充维生素D等。推荐随诊方法，每二年测定血清钙和硷性磷酸酶、骨密度、手X线照片。 3. 其他并发症 (1)小残胃(small gastric remnant) 早期饱满感认为是胃切除术的后果，不单纯由于残胃过小，但易发生于>80%胃的切除后。 “小残胃综合征”可合并体重减轻、营养不良和混合性贫血。核素胃排空检查没有胃排空加速。内科治疗包括增加进餐次数和减少每次的食量常可获得成功。必须注意维生素的补充。胰酶的补充也可减轻症状。 (2)粪石形成 粪石(bezoar)可见由毛发形成的毛粪石(trchobezoar)，和水果与未消化的蔬菜物质形成的植物粪石 (phytobezoar)，粪石较易发生于毕I胃切除或小的胃出口。这些物质贮积，可能由于潜在的运动障碍不能排出残胃。可能10%-15%有运动功能障碍(胃滞留，Roux滞留)的患者发生粪石。偶然粪石可造成肠梗阻或引起早期饱满和导致营养不良。内镜可见到粪石并提供效率高的碎裂法，往往需要分期进行冲洗和粉碎以移除，但复发率相当高。偶然必须施行手术将粪石从残胃除去。若粪石排出进入小肠可引起肠梗阻而需要手术去除粪石，但这种手术只能单纯除去粪石。患者并有大的粪石和显著症状几乎常常合并残胃的排空障碍。在这种病例要将患者作为胃张力缺乏综合征治疗。若考虑手术，施行全胃切除用Roux-en-Y重建是唯一合理的方法。 (3)残胃癌 胃切除术后残胃癌的发生率在1%-5%。这发生率是否反映胃切除术真正增加发生胃癌的危险仍有争议。在6459例瑞典患者进行各种胃手术的研究中，总的发生胃癌的危险性不大于年龄和性别相匹配的对照组。然而，其特殊的亚组癌的发生率较高，包括 ?曾作毕?重建的患者;?施行胃溃疡手术者;?胃部分切除术后间隔20年以上者。 残胃癌常发生于吻合口附近几厘米，该处要多观察和活检。术后溃疡复发一般多在10年内;若10年后复发症状必须排除残胃癌。残胃癌通常发现时已是晚期，除非在发生症状前被检出。根治性全残胃切除是治疗残胃癌最好的方法，但一般愈后均不良，仅少数病例能长期存活。