成人起病still病诊断与治疗

成人起病still病 成人Still’S病(AOSD)是一种少见的不明原因的系统性炎症反应性疾病，以弛张热、一过性皮疹、关节炎和多器官受累为特点。1896年，病理学家George.still首次描述本病。1973年正式命名为成人still病，国内长时间用变异性亚败血症命名，国际上已经很少使用，为便于国际交流，国内统一采用成人患者为成人斯蒂尔病。 诸多资料某些疾病的早期阶段，如肿瘤、感染性疾病、类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、系统性红斑狼疮(SLE)、皮肌炎／多肌炎(PM／I)M)、干燥综合征(SS)等风湿性疾病。酷似AOSD样的特征。故需排除肿瘤、感染以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。 AOSD诊断基于临床现，没有特异性的诊断指标，需要排除感染、肿瘤和其他自身免疫性疾病。血清铁蛋白显著升高(>4000μg/L)有助于A0SD的诊断。Hamidou等则提出血清铁蛋白增高5倍以上伴糖化铁蛋白低于20％，对于AOSD诊断的特异性可达到92．9％，敏感性43．2％。 对于AOsD的诊断先后共提出3种诊断标准如下。 1． Yamaguchi标准：主要标准：关节痛>2周；发热>39℃，间歇性，≥l周；典型皮疹；白细胞>10×109／L(中性粒细胞分类>O．80)。次要标准：咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体(-)。 排除：感染、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。 诊断：符合5条标准(至少2条主要标准)。 2．Cush标准：2分：每日发热>39℃；典型皮疹(一过性)；白细胞>12×10，／L，红细胞沉降率>40mm/ h；类风湿因子和抗核抗体(-)；腕关节强直。1分：起病年龄<35岁；关节炎；前驱咽痛史；网状内皮系统受累或肝功能异常；浆膜炎；颈部强直或跗骨强直。 可能AOsD：观察12周满足10分。 确诊AOSD：观察6个月满足10分。 3．Fautrel标准：主要标准：高峰热≥39℃；关节痛；一过性红斑；咽炎；多核白细胞分类≥0．80；糖化铁蛋白≤20％。次要标准：斑丘疹；白细胞≥lO×lO’／L。 诊断：4条主要标准，或3条主要标准+2条次要标准。 诊断要点： 如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。①发热是本病最突出的症状。出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。②皮疹子躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。③通常有关节痛和(或)关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。④外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血堵养阴性。⑤血清学检查：多数患者RF和ANA均阴性。⑥多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素治疗有效。 ASOD临床表现复杂，需鉴别诊断的疾病种类较多，包括感染，肿瘤和自身免疫性疾病，只有排除其他疾病后才能作出诊断。病程持续超过3个月一般可以排除病毒感染，如风疹、巨细胞病毒、EB病毒、腮腺炎、柯萨奇病毒和腺病毒等。 与AOSD临床表现相似的还有周期性发热综合征(periodic fever syndromes)、家族性地中海性发热(familial Mediterranean fever)以及肿瘤坏死因子受体相关性周期性综合征(TRAPS)，这些疾病比较少见，有时需与其鉴别。 AOSD与其他系统性风湿病不同，没有特异性的血清学指标，类风湿因子和抗核抗体均为阴性，实验室检查反应的是系统性炎症和细胞因子级联效应的存在。白细胞总数及中性粒细胞增高，50％患者白细胞数>15．0×109／L，37％白细胞总数>20×109／LH J，可能为骨髓粒细胞系统超常增生所致。多数患者活动期有中、轻度贫血，当疾病缓解时血红蛋白也恢复正常。反应性血小板增多很常见。如果出现血象三少就要警惕AOSD合并噬血细胞综合征，这时需要及时的免疫抑制治疗。 绝大多数病例有血沉和c一反应蛋白增高，血沉升高多在40—100 mm／h末，有的高达150 mm／h末。C反应蛋白可有不同程度的升高旧J。多至四分之三患者肝功能异常，且与发热和关节炎加重相平行。血清蛋白电泳多为1球蛋白、IgG、IgA、IgM、IgE升高，抗核抗体、狼疮细胞、类风湿因子等阴性。 目前，多数学者认为血清铁蛋白超过正常的5倍提示AOSD的存在，且血清铁蛋白水平与疾病活动相关，随着病情缓解也逐渐恢复正常。事实上，血清铁蛋白升高也见于其它疾病如肝病(血色病、Gaucher’s病)、感染(败血症、HIV)、恶性疾病(白血病、淋巴瘤)，特别是噬血细胞综合征血清铁蛋白也会显著增高，因此其对AOSD的诊断价值也是有限的。 治疗：   急性发热炎症期的治疗可首先单独使用非甾类抗炎药(NSAIDs)；对单用NSAIDs不缓解．加用糖皮质激素，常用泼尼松0．5-1 mg/kg.d；仍不缓解或激素减量复发，加用改变病情抗风湿药物(DMARDs)，首选甲氨蝶呤(MTX)；病情控制不满意，在MTX基础上，联合其他DMARDs，部分难治或重症患者，可配合糖皮质激素冲击治疗，必要时予生物制剂。缓解后逐个减停DMARDs，到单予MTX维持，同时递减激素用量，过渡到仅予NSAIDs，然后停药观察。 MTX：每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用。临床多采用每周1次给药。常用剂量为7．5-20 mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。 AZA：口服后约50％吸收。常用剂量1-2mg/kg.d，一般100 mg／d，维持量为50 mg／d。。服药期间应定期查房血常规和肝功能等，用药最初前8周，应每周至少复查全血细胞计数1次。 柳氮磺吡啶(SASP)：一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法：每日250～500mg开始，之后每周增加500 mg，直至每I：t 2．0 g，如疗效不明显可增至每日3．0 g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有自细胞、 血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 环孢素A(CsA)：口服起始量为3～5 mg/kg.d，维持量为2-3 mg/kg.d。常见的不良反应包括：高血压、肝毒性、肾毒性、神经系统损害、继发感染及胃肠道反应等。