家庭健康档案家 庭 基 本 情 况
建档日期
□□□□□□□□
家庭档案编号
□□-□□□-□□-□□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
户主姓名
家庭人口数(户口数)
人
现住人口数
人
家庭平均月收入:(指全家成员年收入总和除以12)
元
住...
家 庭 基 本 情 况
建档日期
□□□□□□□□
家庭档案编号
□□-□□□-□□-□□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
户主姓名
家庭人口数(户口数)
人
现住人口数
人
家庭平均月收入:(指全家成员年收入总和除以12)
元
住房类型
1.平房 2.楼房 □
住房使用面积
平方米
家庭燃料类型
1.煤气/天然气 2.电 3.煤炉 4.沼气 5. 其他 □
厕所类型
居室内厕所
1.水冲式 2. 其他 □
居室外厕所
1.完整下水道水冲式2.粪便分离式3.双瓮漏斗式
4.三联沼气式 5.三格化粪池式 6.其他 □
公共厕所(注明类型)
家
庭
成
员
信
息
序号
姓名
健康档案号
与户主关系
主要健康问
档案存放地
户主
个 人 健 康 档 案
建档日期
□□□□□□□□
个人档案号
□□-□□□-□□-□□□-□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
个
人
基
本
信
息
姓名
性别
1男 2女 □
籍贯
民族
□□
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
宗教信仰
1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教
6.天主教 7.其他 □
婚姻状况
1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 □
文化程度
1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.
/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历 □
常住类型
1.户籍 2.非户籍 □
户口类别
1.农业 2.非农业 □
来兵团日期
□□□□□□□□
职 业
□□(如退离休请注明 )
现住址
邮政编码
所属派出所
所属居委会
住宅电话
手机
E-Mail
工作单位
单位电话
*医疗费用
支付方式
1.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险
7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 □/□/□
医保号
定点医疗单位
特殊类型人群
1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡
6.离休局级干部 7.其他 □
特殊职业病危险因素接触史
1.否 2.是: □
个
人
健
康
相
关
信
息
身 高
m
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
体质指数
腰臀比
心 率
次/分
血 压
/ mmHg
血 糖
mmol/L
血 型
1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 □
RH类型
老年人躯体活动能力
1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖 □
心肺听诊
1.阴性 2.阳性 □
肝脾触诊
1.阴性 2.阳性 □
胸部透视
1.阴性 2.阳性 □
心电图
1.阴性 2.阳性 □
生育史
孕( )产( )
月经史
初潮年龄 岁 天(持续天数)/ 天(间隔天数)绝经年龄 岁
*药物过
敏史
1.无 有:2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素
5.其他过敏物质 □
患病史
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
手术史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
外伤史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
输血史
1.无 2.有:原因1 时间 /原因2 时间
地方病
病史
是否到过地方病危险地区
1.否 2.是 □
是否患
有地方
病
1.否 2.是:患病时间 □
患病类型
1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病)
3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 □
是否治愈
1.否 2.是:治愈时间 □
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它
遗传病史
1.无 2.有:疾病名称 □
有无残疾
1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 □/□/□/□
生
活
行
为
习
惯
吸烟史
是否吸烟
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 □
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
开始吸烟时间
年
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
饮酒史
是否饮酒
1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒 □
开始饮酒年龄
岁
戒酒年龄
岁
开始饮酒时间
年
戒酒原因
饮酒类型
1.色酒 2.啤酒 3.白酒 □/□
饮 酒 量
1.少量 2.中量 3.大量 □
饮酒频率
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
体育锻炼情况
锻炼频率
1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □
每次锻炼时间
1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上 □
锻炼类型
1.无氧运动 2.有氧运动 □
坚持锻炼时间
年
饮食
习惯
饮食类型
1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食
7.辛辣 8.其它 □
每次饮食量
克
睡眠
情况
睡眠质量
1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游
6.其它 □
每天睡眠
小时
生活
方式
心理状况
1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它 □/□/□
居住环境
家中煤火取暖
1.否 2.有 已有 年 □
长期居住地
1.城市 2.农村 □
个 人 健 康 档 案
建档日期
□□□□□□□□
个人档案号
□□-□□□-□□-□□□-□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
个
人
基
本
信
息
姓名
性别
1男 2女 □
籍贯
民族
□□
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
宗教信仰
1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教
6.天主教 7.其他 □
婚姻状况
1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 □
文化程度
1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历 □
常住类型
1.户籍 2.非户籍 □
户口类别
1.农业 2.非农业 □
来兵团日期
□□□□□□□□
职 业
□□(如退离休请注明 )
现住址
邮政编码
所属派出所
所属居委会
住宅电话
手机
E-Mail
工作单位
单位电话
*医疗费用
支付方式
2.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险
7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 □/□/□
医保号
定点医疗单位
特殊类型人群
1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡
6.离休局级干部 7.其他 □
特殊职业病危险因素接触史
1.否 2.是: □
个
人
健
康
相
关
信
息
身 高
m
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
体质指数
腰臀比
心 率
次/分
血 压
/ mmHg
血 糖
mmol/L
血 型
1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 □
RH类型
老年人躯体活动能力
1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖 □
心肺听诊
1.阴性 2.阳性 □
肝脾触诊
1.阴性 2.阳性 □
胸部透视
1.阴性 2.阳性 □
心电图
1.阴性 2.阳性 □
生育史
孕( )产( )
月经史
初潮年龄 岁 天(持续天数)/ 天(间隔天数)绝经年龄 岁
*药物过
敏史
1.无 有:2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素
5.其他过敏物质 □
患病史
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
手术史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
外伤史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
输血史
1.无 2.有:原因1 时间 /原因2 时间
地方病
病史
是否到过地方病危险地区
1.否 2.是 □
是否患
有地方
病
1.否 2.是:患病时间 □
患病类型
1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病)
3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 □
是否治愈
1.否 2.是:治愈时间 □
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它
遗传病史
1.无 2.有:疾病名称 □
有无残疾
1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 □/□/□/□
生
活
行
为
习
惯
吸烟史
是否吸烟
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 □
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
开始吸烟时间
年
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
饮酒史
是否饮酒
1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒 □
开始饮酒年龄
岁
戒酒年龄
岁
开始饮酒时间
年
戒酒原因
饮酒类型
1.色酒 2.啤酒 3.白酒 □/□
饮 酒 量
1.少量 2.中量 3.大量 □
饮酒频率
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
体育锻炼情况
锻炼频率
1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □
每次锻炼时间
1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上 □
锻炼类型
1.无氧运动 2.有氧运动 □
坚持锻炼时间
年
饮食
习惯
饮食类型
1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食
7.辛辣 8.其它 □
每次饮食量
克
睡眠
情况
睡眠质量
1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游
6.其它 □
每天睡眠
小时
生活
方式
心理状况
1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它 □/□/□
居住环境
家中煤火取暖
1.否 2.有 已有 年 □
长期居住地
1.城市 2.农村 □
个 人 健 康 档 案
建档日期
□□□□□□□□
个人档案号
□□-□□□-□□-□□□-□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
个
人
基
本
信
息
姓名
性别
1男 2女 □
籍贯
民族
□□
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
宗教信仰
1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教
6.天主教 7.其他 □
婚姻状况
1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 □
文化程度
1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历 □
常住类型
1.户籍 2.非户籍 □
户口类别
1.农业 2.非农业 □
来兵团日期
□□□□□□□□
职 业
□□(如退离休请注明 )
现住址
邮政编码
所属派出所
所属居委会
住宅电话
手机
E-Mail
工作单位
单位电话
*医疗费用
支付方式
3.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险
7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 □/□/□
医保号
定点医疗单位
特殊类型人群
1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡
6.离休局级干部 7.其他 □
特殊职业病危险因素接触史
1.否 2.是: □
个
人
健
康
相
关
信
息
身 高
m
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
体质指数
腰臀比
心 率
次/分
血 压
/ mmHg
血 糖
mmol/L
血 型
1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 □
RH类型
老年人躯体活动能力
1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖 □
心肺听诊
1.阴性 2.阳性 □
肝脾触诊
1.阴性 2.阳性 □
胸部透视
1.阴性 2.阳性 □
心电图
1.阴性 2.阳性 □
生育史
孕( )产( )
月经史
初潮年龄 岁 天(持续天数)/ 天(间隔天数)绝经年龄 岁
*药物过
敏史
1.无 有:2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素
5.其他过敏物质 □
患病史
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
手术史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
外伤史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
输血史
1.无 2.有:原因1 时间 /原因2 时间
地方病
病史
是否到过地方病危险地区
1.否 2.是 □
是否患
有地方
病
1.否 2.是:患病时间 □
患病类型
1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病)
3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 □
是否治愈
1.否 2.是:治愈时间 □
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它
遗传病史
1.无 2.有:疾病名称 □
有无残疾
1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 □/□/□/□
生
活
行
为
习
惯
吸烟史
是否吸烟
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 □
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
开始吸烟时间
年
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
饮酒史
是否饮酒
1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒 □
开始饮酒年龄
岁
戒酒年龄
岁
开始饮酒时间
年
戒酒原因
饮酒类型
1.色酒 2.啤酒 3.白酒 □/□
饮 酒 量
1.少量 2.中量 3.大量 □
饮酒频率
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
体育锻炼情况
锻炼频率
1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □
每次锻炼时间
1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上 □
锻炼类型
1.无氧运动 2.有氧运动 □
坚持锻炼时间
年
饮食
习惯
饮食类型
1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食
7.辛辣 8.其它 □
每次饮食量
克
睡眠
情况
睡眠质量
1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游
6.其它 □
每天睡眠
小时
生活
方式
心理状况
1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它 □/□/□
居住环境
家中煤火取暖
1.否 2.有 已有 年 □
长期居住地
1.城市 2.农村 □
个 人 健 康 档 案
建档日期
□□□□□□□□
个人档案号
□□-□□□-□□-□□□-□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
个
人
基
本
信
息
姓名
性别
1男 2女 □
籍贯
民族
□□
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
宗教信仰
1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教
6.天主教 7.其他 □
婚姻状况
1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 □
文化程度
1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历 □
常住类型
1.户籍 2.非户籍 □
户口类别
1.农业 2.非农业 □
来兵团日期
□□□□□□□□
职 业
□□(如退离休请注明 )
现住址
邮政编码
所属派出所
所属居委会
住宅电话
手机
E-Mail
工作单位
单位电话
*医疗费用
支付方式
4.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险
7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 □/□/□
医保号
定点医疗单位
特殊类型人群
1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡
6.离休局级干部 7.其他 □
特殊职业病危险因素接触史
1.否 2.是: □
个
人
健
康
相
关
信
息
身 高
m
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
体质指数
腰臀比
心 率
次/分
血 压
/ mmHg
血 糖
mmol/L
血 型
1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 □
RH类型
老年人躯体活动能力
1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖 □
心肺听诊
1.阴性 2.阳性 □
肝脾触诊
1.阴性 2.阳性 □
胸部透视
1.阴性 2.阳性 □
心电图
1.阴性 2.阳性 □
生育史
孕( )产( )
月经史
初潮年龄 岁 天(持续天数)/ 天(间隔天数)绝经年龄 岁
*药物过
敏史
1.无 有:2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素
5.其他过敏物质 □
患病史
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
手术史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
外伤史
1.无 2.有:名称1 时间 /名称2 时间
输血史
1.无 2.有:原因1 时间 /原因2 时间
地方病
病史
是否到过地方病危险地区
1.否 2.是 □
是否患
有地方
病
1.否 2.是:患病时间 □
患病类型
1.包虫病 2.碘缺乏病(大脖子病)
3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 □
是否治愈
1.否 2.是:治愈时间 □
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它
遗传病史
1.无 2.有:疾病名称 □
有无残疾
1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 □/□/□/□
生
活
行
为
习
惯
吸烟史
是否吸烟
1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 □
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
开始吸烟时间
年
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
饮酒史
是否饮酒
1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒 □
开始饮酒年龄
岁
戒酒年龄
岁
开始饮酒时间
年
戒酒原因
饮酒类型
1.色酒 2.啤酒 3.白酒 □/□
饮 酒 量
1.少量 2.中量 3.大量 □
饮酒频率
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
体育锻炼情况
锻炼频率
1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 □
每次锻炼时间
1.<30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上 □
锻炼类型
1.无氧运动 2.有氧运动 □
坚持锻炼时间
年
饮食
习惯
饮食类型
1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食
7.辛辣 8.其它 □
每次饮食量
克
睡眠
情况
睡眠质量
1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游
6.其它 □
每天睡眠
小时
生活
方式
心理状况
1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它 □/□/□
居住环境
家中煤火取暖
1.否 2.有 已有 年 □
长期居住地
1.城市 2.农村 □
家庭成员主要健康问题记录
姓 名
诊断日期
疾 病 名 称
家庭成员主要健康问题记录
姓 名
诊断日期
疾 病 名 称
接 诊 记 录
姓名: 个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□
接诊日期:
就诊者的主观资料(主诉、咨询问题和卫生服务要求等):
就诊者的客观资料(查体、实验室检查、影像检查等结果):
评估(根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题
评估):
处置计划(包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等):
医生签名:
接 诊 记 录
姓名: 个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□
接诊日期:
就诊者的主观资料(主诉、咨询问题和卫生服务要求等):
就诊者的客观资料(查体、实验室检查、影像检查等结果):
评估(根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象或疾病诊断或健康问题
评估):
处置计划(包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等):
医生签名:
转 诊 记 录
姓 名
转诊
日期
原 因
上转
机构
转回
时间
转回
诊断
处 理
医师
签名
转 诊 记 录
姓 名
转诊
日期
原 因
上转
机构
转回
时间
转回
诊断
处 理
医师
签名
住 院 记 录
姓 名
诊 断
医 院
及科室
入 院
时 间
出 院
时 间
结 果
住 院
费 用
住院号
住 院 记 录
姓 名
诊 断
医 院
及科室
入 院
时 间
出 院
时 间
结 果
住 院
费 用
住院号
家 庭 随 访 记 录
姓名:
时 间
健康状况
检查结果
健康指导
随访者
家庭签名
家 庭 随 访 记 录 表
姓名:
时 间
健康状况
检查结果
健康指导
随访者
家庭签名
长 期 用 药 明 细 表
姓 名
药物名称
剂量
开始用药日期
停止/变更日期
备注
长 期 用 药 明 细 表
姓 名
药物名称
剂量
开始用药日期
停止/变更日期
备注
疫 苗 接 种 情 况
姓名: 个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□
疫苗种类
疫苗及剂次
免疫
类型
年龄
接种时间
有无不良反应
卡介苗
基础
乙肝
疫苗
1
基础
2
基础
3
基础
脊髓
灰质炎
疫苗
1
基础
2
基础
3
基础
4
加强
百白破疫苗
1
基础
2
基础
3
基础
4
加强
白破疫苗
加强
麻疹
疫苗
1
基础
2
加强
疫 苗 接 种 情 况
姓名: 个人档案号:□□-□□□-□□-□□□-□□
疫苗种类
疫苗及剂次
免疫
类型
年龄
接种时间
有无不良反应
卡介苗
基础
乙肝
疫苗
1
基础
2
基础
3
基础
脊髓
灰质炎
疫苗
1
基础
2
基础
3
基础
4
加强
百白破疫苗
1
基础
2
基础
3
基础
4
加强
白破疫苗
加强
麻疹
疫苗
1
基础
2
加强
高血压和/或糖尿病患者年检表
健 康 档 案 号
姓 名
就 诊 日 期
症
状
头痛□ 头晕□ 心悸□ 胸闷□ 呼吸困难□
多饮□ 多尿□ 乏力□ 消瘦□ 手脚麻木□
视力模糊□ 其他:
体
征
血 压
/ mmHg
身 高
m
体 重
Kg
体质指数(BMI)
Kg/㎡
其 他
并
存
临
床
情
况
脑血管疾病
缺血性脑卒中□ 短暂性脑缺血发作□
脑出血□ 其他:
心脏疾病
心肌梗死□ 心绞痛□ 冠状动脉搭桥□
充血性心力衰竭□ 其他:
肾脏疾病
糖尿病肾病□ 肾功能衰竭□ 其他
其他疾病
生
活
方
式
情
况
吸烟
是□ 否□
平均每天吸烟量
支
饮酒
是□ 否□
平均每天饮酒量
克
体育锻炼
次/周
每次锻炼时间
分钟
摄盐情况
克/天
遵医行为
饮食习惯
合理□ 基本合理□ 不合理□
心理状况
紧张□ 抑郁□ 焦虑□ 其他
实
验
室
检
查
空腹血糖
mmol/L
mmol/L
血常规
Hb g/L WBC /L PLT /L 其他:
尿常规
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他:
心电图
其他
高
血
压
用
药
药物1
用法
药物2
用法
药物3
用法
药物4
用法
药物5
用法
糖
尿
病
用
药
药物1
用法
药物2
用法
药物3
用法
药物4
用法
药物5
用法
管
理
效
果
降压效果:血压正常 血压正常伴有药物副作用
血压正常并存临床症状 血压异常
降糖效果:血糖正常 血糖正常伴有药物副作用
血糖正常并存临床症状 血糖异常
不良生活方式改善情况:
下
次
年
检
目
标
血压: / mmHg
空腹血糖: mmol/L
不良生活方式改善目标:
下次年检日期
年 月 日
家庭档案编号:□□-□□□-□□-□□□
新疆生产建设兵团
城市社区和团场卫生服务
家 庭 健 康 档 案
师(市):
团(街道):
连(居委会):
地 址: 路 号 小区
栋 单元 室
户 主:
家庭电话:
建档机构:
责任医生:
建 档 人:
建档日期:
新疆生产建设兵团农十二师卫生局监制
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