变异右肝管横跨与左肝管汇合的解剖学特点和临床意义

变异右肝管横跨与左肝管汇合的解剖学特点和临床意义 变异右肝管横跨与左肝管汇合的解剖学特 点和临床意义 中国普外基础与临床杂志2006年7月第13卷第4期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.13,No.4,July2006 【文章编号】1007—9424《2006)04—0431—03 变异右肝管横跨与左肝管汇合的 解剖学特点和临床意义 陈晓理胥楠芦灵军冉瑞图 临床研究 【摘要】目的探讨变异右肝管横跨与左肝管汇合的解剖学特点和临床意义.方法回顾性分析经胆道影 像学检出的52例变异右肝管横跨与左肝管汇合病例的I临床经过和手术情况,并对其中部分特殊病例进行了随访. 结果变异右肝管结石[60.52%(23/38)3和左肝管结石[86.84%(33/38)]的比例较高,伴随的胆管扩张和狭窄也 较多见.变异导致的胆汁流体力学紊乱和血管鞘压迫可能是感染和结石高发的原因.变异右肝管的结石漏诊率 为34.78%(8/23),结石残留比例高达86.95%(20/23).1例在行左半肝切除时不慎将变异右肝管切断.结论 变异右肝管横跨与左肝管汇合有易发生肝内胆管结石的倾向,其诊断治疗有其特殊性及困难性,应引起临床重视. 【关键词】肝内胆管结石解剖学变异 【中图分类号】R657.3【文献标识码】A VariantRightIntrahepaticBileDuctJoiningtoLeftBileHepaticDuctNearUmbilicalPortion .-ItsAnatomicFeature andClinicalSignificanceCHENXiao-li,XUNan,LULing-jun,RANRui—tu.DepartmentofGeneralSurgery, WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China [Abstract]ObjectiveToinvestigatetheanatomicfeatureandspecialclinicalmanifestationsofvariantright intrahepaticbileductdrainingintolefthepaticbileductneartheumbilicalportion.MethodsVariantrightintrahe— paticbileductsjoiningintolefthepaticbileductsneartheumbilicalportionswereidentifiedthroughcholangiograms in52patients,whowereincludedinthisstudy.Theirhistory,clinicalprocessandoperationswerereviewed.Re- suitsThereweretotal38casesofintrahepaticgallstoneinthisgroup.Highincidenceofintrahepaticcalculiwas foundinvariantrightintrahepaticbileducts(23/38cases,60.52%)andlefthepaticducts(33/38cases,86.84%). Mostofthesecaseswereaccompaniedwithdilatationandstrictureofbileductsinthesearea.Thegallstonesinthe variantrightintrahepaticbileductswerenotdetectedin8cases(8/23)andtherateofresidualgallstonewasashigh as86.95%(20/23).Injuryofvariantrightintrahepaticbileducttookplacewhenlefthepatectomywasperformedin onecase.ConclusionGallstoneisverylikelytobeformedinthevariantrightintrahepaticbileductduetoderange— mentofbilehydrokineticsandcompressionofbloodvesse1.Specialattentionshouldbepaidtothediagnosisandop— erationofthisabnormity. [Keywords]IntrahepaticbileductGallstoneAnatomicabnormity 肝内胆管汇合的解剖变异并不少见,一些典型 肝管汇合变异的解剖学,胆汁动力学和临床诊治均 有其特殊性.异常汇合的胆管由于胆汁流体力学的 紊乱易诱生结石,若不予了解而进行手术,可能造成 损伤,肝内结石处理亦可能很困难.我院近10年来 胆道造影片中检出变异右前,右后肝管(以下简称变 异右肝管)与左肝管横跨异常汇合者52例,笔者对 其临床经过和手术情况进行了回顾性分析,并对部 【作者单位】*四川大学华西医院普外科(成都610041) 【作者简介】陈晓理(1953年一),男,四川省三台县人,医学硕士, 教授,主要从事肝胆胰外科的临床研究,肿瘤综合治疗及外科领域 感染,炎症和免疫的研究. 分特殊病例进行了随访.现将此类变异的解剖学特 点及其对胆汁动力学的影响和临床诊断治疗问题讨 论如下. 1临床 1.1一般资料 52例中男女各26例,平均年龄4O.8岁.所患 疾病包括胆囊结石并急性胆囊炎5例,胆总管结石 9例,肝内胆管结石38例.肝内胆管结石的分布包 括单纯变异右肝管结石5例(13.15%),单纯左肝管 结石15例(39.47%),变异右肝管合并左肝管结石 15例(39.47%),左右肝内胆管结石3例(7.89%). 况 灯f1川瞥上]缺如.1I-常的1后 凡fJf一向内F和1:管主I:fL=台, Ij?J'之I..眨估前肝管或彳后 跨过il1线^左肝管横部(图I, J的I/Ir离在5,2.5tNI之.其 ]扦02例,J.0,.--C'Fll暂?俐. 删《.变芹羊川下嚣'与左肝管儿乎 (^:II值片则其f[:八角度皆大于 :入肯l7例.从下山:人眷0俐 _K暂35删,J?l囊柞状扩张扦 异f】肝背叫有i,扦10倒.占术 6i.7%(3伴有技窄者6 咧(开口处直径0nln1)庄肝管川彼窄着I例.左 tit:管扩张眚4l_例.其中呈囊柱状*'张者1例.并仔 结:{0例,占本组月F内胆符特呐86.84% (33/38)it-常汇台右旰管口无穰窄或尤明显扩张. 但拌有结亓者3恻 1.3治疗及结果 变蚌右肝管件结石的23删术探查未能发 现结石者8『硎(漏诊率匀34.%.残结十20例 (86.%%)率组例日rI,鹏管绢n行中蜘删有残 帮结打f6s.42%)术绀病例在术托达1年的随访 中.例手术后无结百存在的患着甜有急性?管炎反 复发作,12侧患者残留结经H道镜彻底取挣后仍有 胆符炎症状,另2例在随期叫r北十前胆倚炎 1-lI!.Jl?l柏rI下求戢再m逝世盯十^HF竹借部术们-i缸逝.ll"}蹙+ liei皿't蚺菏J囤2盘.1孝.热辅仃趟柠矗她川稿.,"{T删也求最一:i肯摊盘采结 iiI符嚆越叠"门fIni『Ij彗垧^Jk迹.水iI?蛀J】l{道镜取?结丰亩进影立埽lI符-}-舒址仃I引的lilt 奠.I'.厦q-啼蚺黄-,旃1撒手术舨肌管取…一ifl木胴J苴硅撵,Ili『肾.^刈管{精邬 l+0J囊fJ牛'ltI壤术.术1一崔件构月F管意钋槛嘲帮.救i了堑"I瞥空I坜啕术术l}此r世:t篡新J ?l1l:I~t,iijIJfriiz『I『1FII~eal【JiJi~<lLh--Ihc1I:nInaI;.?ir1.f…randJ,?u:nhcL-rI-ctiv('j_l1一I.)Irllli.iheH"t-l__ rlIl}''lllJ,cliLi,_1w_1)IlndIl1…1hEriglttn1eri~r1-L.}_lcll"Ivr{…tr1llIr||(rjrlj1+,L_fI ?E.1lI1irld"I【.1'Id5,-?I'1"lr,q1.151ImlIh-'he}Jn1irlIditdrrr:nbilijryLI—rI1IliI,iI"l】_I1.…?lrm?I- l?ig.2KIK1.lIIl…I『.-1I'H1l:^t111…sfolmdl}Iigi】iJItra~mdlrlni?l:…{1yr一^-,_llI?'I1lII1|litlJflErl1 ?rI【f}I|r-l?v?(fif1i?f|d~:cte~phlrtoryIr!,1:rnl,1n.fhEffJfHl~-ciin-1IllE^J1_…ffj.1.iivinfnI.IE'tthIlIh1, I?I';l.I}1trIlI1li?-licE?】…f.n[】'Il'rn…ramtr()…IJ1hLr?'n'1ILrI.rh:).,J【I【.IIIh11 ?r:l【_?h?h,,,I:lJLiIL~rinvtll..t-r^I,lm^Itr 【ha1.rI(-sse!impressionw1】!Idllt,diiiIhlil1-lIh??lri-inIngh' ll—I1ir…l?.1】l?krw1FiE.3A丛yEll,ohIfi-malep…I:luekr1f一l,1ELIrI?'ksl,f,vPr,l?hm1:n~1 . ?.1IlIr~1]hI-,rKr.]_ll,1…tn??k{nc1uIfr…rd…ll…ht-IFdl】(hudutingh,rl_rIL1.rlI|_….rllLrillI?iblL:rhL-I:I |_rt'IIl1'.r…?r-I-『1f__I"lhel1lcflllrhvl…ili…1l】…'IIr?'ioli1hr?rt…t?Il一:Ikrl,lIE.'i ilI《jIIiIhen-lI—trtIVJdrtnpL-ra!I.【1wihIl-f1l1(llh『'lrll?ilrhV.rllinlrigh~hI1rlI】L1w?L?I:l{iby?r Ir'『J】ll~it-?……}…?ILt1LhKorlJ?HL,1.I11r?^1k-nilJic(ifrombililllI'.{-ll-l,:"liv"1r.…Ir1llLkif…1 结石形成的关系 左肝管肝门处l常订I行背I?.7, 8.6【1%,余者小同J眵』的i'l行变异乖纠 资料变右肝管与盘肝管髓踌型i'l台足萁较多见的 中国普外基础与l临床杂志2006年7月第13卷第4期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.13,No.4,July2006 一 种变异,发生率约为6%,12.5O%_】].目前一 些学者已认识到该变异和结石的高发生率有关. NimuraE报道56例原发性肝内胆管结石中,22例 为变异右肝管与左肝管横部汇合变异,结石常充填 于这些变异的右肝管内,他认为此种变异是肝内胆 管结石的易患因素.本组38例肝内胆管结石中,变 异右肝管结石23例(60.52%),发生率远高于全国 胆石病研究组肝内结石分布的统计结果(U一4.27, P<0.001)],且伴随的胆管扩张和狭窄也较多见, 形成较为典型的变异右肝管及左(外)肝管结石,扩 张和汇合口处狭窄的病理模式.分析其结石的易患 因素主要有以下两点. 2.1.1胆流受阻胆管汇合角度异常可致胆流受 阻.正常肝内胆管二级以上分支均呈Y型汇合,其 汇合角度与支管大小,胆汁流量等的关系一般均符合 Roux定律],即如汇合的两分支管切面积相等,则分 支管对称于主管轴的延长线,其夹角相等;当一分支 很粗,另一分支很细,细管和粗管间的夹角逐渐扩大 趋于直角.符合此Roux定律则胆汁的流动所消耗 的功率最小,反之则形成湍流.在正常情况下左右肝 管的汇合角度不大于110..本组变异右肝管的交角 多数在160.以上,即2支汇合管胆流方向是相对的, 导致左肝管和变异右肝管的胆流均呈滞流状态,本组 病例中所见的受累胆管多数扩张可能与此因素有关. 2.1.2血管压迫胆管正常情况下,进入肝内的肝 动脉,肝管和门静脉三者由格里森氏纤维鞘包绕共 同走向肝内.当变异右肝管越过中线单独走向左侧 时,胆管和血管走行相互分离,右肝血管可能从其前 方或后方越过,而从前方越过纤维鞘者可对胆管形 成明显的压迫.本组造影片中见到6例变异右肝管 在中线处有明显的压迹或显影中断现象,其中1例 经术中探查证实为血管及纤维鞘压迫,并有横跨部 瘢痕形成(图2).受压部以上的变异右肝管均有扩 张,这一特殊的压迫现象在黄志强的文章中也有 描述.国外学者通过同时动脉造影和胆道造影的影 像重叠方法研究了肝门部肝管狭窄的原因,证实肝 血管横跨对肝管的压迫是胆管狭窄和胆汁滞流的重 要原因].以上两种情况不仅是诱发感染和结石的 重要因素,若畸形不能改正,即使结石已被取净,残 留的感染也不易清除,结石再发和持续反复的胆管 炎症的临床症状也不易改善. 2.2变异右肝管的诊断 从本组的术前,术后造影照片看,变异右肝管大 多显影不佳甚至完全不显影,有的病例在反复胆道 镜取出结石后变异肝管才逐渐显示.究其原因多与 变异肝管口为结石或黏稠胆汁所堵,或与管口狭窄 有关.从胆总管注入造影剂亦难进入变异的肝管,即 使在手术探查中也常被遗漏,因探查肝内胆管时可能 将正常汇合的右肝管当作右肝I级管而忽略异位开 口的变异右肝管.又因变异右肝管与肝总管交角极 锐,探查器械难以进入.本组中5例单独发生于变异 右肝管结石患者有3例术中未能发现结石,5例合并 左肝管结石者仅发现左肝管结石而将变异右肝管结 石遗漏.故对术前B超和临床影像学确定或疑有变 异右肝管结石,而术中常规探查未能发现结石者,应 考虑有变异右肝管汇合异常的可能性.术中配合胆 道镜或选择性胆道造影,是确定诊断的重要. 2.3变异右肝管的治疗 由于变异右肝管和肝总管间的夹间极锐,一般 取石器械难以奏效,或不易进入,或只取出部分结石 而遗留部分结石.本组病例术后变异肝管内结石残 留率明显高于全国统计的残留率(U一4.27,P< 0.001)].但随着术中胆道镜的开展,此种状况应 该有所改善.值得注意的是,本组中1例因结石行 左半肝切除时,切断了汇于左肝管的变异右肝管(图 3),尽管术中及时发现并作了肝管空肠ROUX—Y吻 合术,患者仍于1年后死于脓性胆管炎.由于变异 右肝管的汇合点半数超越肝门,接近或超过门静脉 矢状部,故半肝切除时,应注意损伤横跨肝管的可能 性,国内,外也有数例类似的报道【9].目前,对于变 异右肝管左肝管横跨汇合异常尚无统一的手术方 式.有学者在个案病例处理中采用了左肝管和变异 右肝管分别作胆肠吻合术[8].而对此变异有专门研 究的土屋凉一口们则倡导在切除含有结石和感染病 灶的左外叶后,将胆总管切口一直延长到左肝管横 部,暴露变异右肝管,从此取出结石,扩张狭窄,再作 肝管空肠ROUX-Y吻合术. 综上所述,应当强调提高对此种变异的警惕性, 建议对疑有右肝内胆管结石者术前均应作胆道的相 关影像学检查,如核磁共振胆道显像(MRcP),特别 注意有无肝管汇合异常及其和结石的关系.术中尽 量采用胆道镜进一步明确诊断并取净结石.由于存 在着胆汁流体力学的障碍,对这类患者的手术不仅 要遵循胆道手术的一般原则,还应着眼于改善和纠 正胆汁流体力学的障碍.总之,变异右肝管与左肝 管横跨汇合异常的病理和临床诊治上有许多特点, 还有待更多的研究. (下转第436页) ?436?中国普外基础与临床杂志2006年7月第13卷第4期 ChinJBasesClinGeneralSurg,Vo1.139-No.4,July2006 组织中hTERTmRNA表达阳性率为72.1%,而40 例癌旁组织中只有2例检测出hTERTmRNA表 达,阳性率为5.0%,hTERTmRNA在两者中的表 达差异具有统计学意义(P<0.05),表明hTERT mRNA表达上调和乳腺癌的发生有关,与文献报道 一 致. BRCA1是1994年Miki等首次克隆到的一 种人乳腺癌易感基因,是一个肿瘤抑制基因,定位 于第17号染色体长臂上(17q21),编码相对分子质 量为220×10.的蛋白,由1863个氨基酸组成. BRCA1的功能和形态的异常与乳腺癌的发生密切 相关[5].在本实验43例乳腺癌标本中,15例检测 出BRCA1蛋白的表达,阳性率为34.9%,而在40 例癌旁组织中31例检测出BRCA1蛋白的表达,阳 性率为77.5%,BRCA1蛋白的表达在两者间的差 异有统计学意义(P<0.05). 近来,随着对hTERT的转录调控及其相关的 转录因子研究的深入,BRCA1与端粒酶的关系越来 越受重视,相继有许多学者提出了多种假设.Ven— kitaraman[6提出BRCA1基因参与DNA修复和转 录调解,并推测BRCA1是hTERT表达的一种抑制 因子.Zhou等研究hTERT启动子上游E盒位 点突变时推测,BRCA1参与了hTERT的转录调 控.但至今为止,在乳腺癌中,BRCA1与hTERT 表达之间是否存在关联仍不清楚.本实验结果表 明,在乳腺癌组织中,hTERTmRNA的表达和 BRCA1蛋白的表达呈负相关(r一一0.995,P< 0.01),提示在乳腺癌中BRCA1蛋白异常低表达与 2 4 (上承第433页) hTERT转录增强密切相关,BRCA1与hTERT的 负性相关可能参与了乳腺癌生成机理.BRCA1是 否可通过激活端粒酶而促进乳腺癌的发生目前尚无 直接证据,有待于进一步的研究和探索. 2 4 参考文献 李汛,李玉民,梁聚民,等.端粒酶基因和DNA倍体在良恶 性梗阻性黄疸中的表达I-J].中国普外基础与临床杂志,2005; 12(4):343 GretarsdottirS,SveinbjornsdottirS,JonssonHH,eta1.Loeali— zationofasusceptibilitygeneforcommonformsofstroketo5q12 I-J].AmJHumGenet,2002;70(3):593 BieeheI,NoguesC,ParadisV,eta1.QuantitationofhTERT geneexpressioninsporadicbreasttumorswithareal—timere— versetranscription—polymerasechainreactionassayI-J].Clin CancerRes,2000;6(2):452 MikiY,SwensenJ,Shattuck—EidensD,eta1.Astrongeandi— dateforthebreastandovariancancersusceptibilitygeneBRCA1 I-J].Science,1994;266(5182):66 LiH.LeeTH,AvrahamH.AnoveltricomplexofBRCA1. Nmi.andc-Myeinhibitsc—My~indueedhumantelomerasere— versetranscriptasegene(hTERT)promoteractivityinbreast cancerI-J].JBiolChem,2002;277(23):20965 VenkitaramanAR.Cancersusceptibilityandthefunctionsof BRCA1andBRCA2I-J].Cell,2002;108(2):171 ZhouC,LiuJ.Inhibitionofhumantelomerasereversetran— scriptasegeneexpressionbyBRCA1inhumanovariancancer cellsI-J].BioehemBiophysResCommun,2003;303(1):13O (2005—12—19收稿,2006—05—12修回) (本文编辑李缨来) 参考文献 廖亚平主编.肝脏解剖学[M].第1版.上海:上海科学技术 出版社,1980:80,88 EliasH,PettyD.Grossanatomyofthebloodvesselsandducts withinthehumanliverI-J].AmJAnat,1952;90(1):59 BlumgartLH,FongY.Surgeryoftheliverandbiliarytract (ThirdEditionHealthScienceAsia,ElsevierScience](影印版) [M3.北京:人民卫生出版社,2002:3,34 ChengYF,HuangTI,ChenCL.Pfa1.Anatomicdissociation betweentheintrahepaticbileductandportalvein:riskfactors forlefthepatectomyI-J].w0rldJSurg,1997;21(3):297 NimuraK.ProgressinclinicalandbiologicalresearchVo1.152: IntrahepaticcalculiI-M3.IneNewYork:AlamRLiss,1981: 156—159 6黄志强,顾倬云,张晓卫,等.我国肝内胆管结石外科治疗的 现况——全国4197例手术病例的分析I-J].中华外科杂志, 1988;26(9){513 7诸建初.人体胆管优化问题初探EJ3.生物医学工程杂志, 1986;3(1):29 8黄志强.高位右肝管狭窄的外科治疗问题I-J].中华外科杂志, 1985;23(9);517 9KuboS,SakaiK,KinoshitaH,eta1.Intra0Derativeeholan— giographyusingaballooncatheterinliversurgeryI-J].WorldJ Surg,1986;10(5):844 0土屋凉一.胆石E胆内胆管扩张症I-J].外科,1985;47(7): 664 (2005—04—12收稿,2005—08—22修回) (本文编辑李缨来)