☆糖皮质激素概述

☆糖皮质激素概述 糖皮质激素概述 糖皮质激素为维持生命所必需，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响。超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，临床应用非常广泛。 【适应证】 1.治疗原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症，主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作替代治疗。 2.用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症(包括21-羟化酶缺陷，17,羟化酶缺陷，11-羟化酶缺陷等)。 3.利用激素的抗炎、抗风湿、免疫抑制作用治疗多种疾病。?自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、血管炎、多肌炎、皮肌炎、Still病、Graves’眼病、自身免疫性溶血、血小板减少性紫癫、重症肌无力。?过敏性疾病，如严重支气管哮喘、过敏性休克、血清病、特异反应性皮炎。?器官移植排异反应，如肾、肝、心、肺等组织移植。?炎症性疾患，如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、炎性眼病。?血液病，如急性白血病、淋巴瘤。?其他:结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲状腺炎、败血性休克、脑水肿、肾病综合征、高钙血症。 【不良反应】 糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。常见不良反应有以下几类。 1.过敏反应 静脉迅速给予大剂量可能发生全身性的过敏反应，包括面部、鼻粘膜、眼睑肿胀，荨麻疹，气短，胸闷，喘鸣。 2.长程用药可引起以下副作用:柯兴(cushing’s)综合征面容和体态(满月脸、水牛背、向心性肥胖等)、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松或骨折(包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折)、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激(恶心、呕吐)、胰腺炎、消化性溃疡或肠穿孔，儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。 3.患者可出现精神症状:欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍，也可现为抑制。精神症状尤易发生于患慢性消耗性疾病的人及以往有过精神不正常者。在用量达每日强的松40mg或更多，用药数日至二周即可出现。 4.并发感染为糖皮质激素的主要不良反应。以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌和各种疱疹病毒感染为主。多发生在中程或长程疗法时，但亦可在短期用大剂量后出现。 5.下丘脑,垂体一肾上腺轴受到抑制，为激素治疗的重要并发症，其发生与制剂、剂量、疗程等因素有关。每日用强的松20mg以上，历时3周以上，以及出现医源性柯兴综合征时，应考虑肾上腺功能已受到抑制。 6.糖皮质激素停药后综合征可有以下各种不同的情况。?下丘脑,垂体,肾上腺功能减退。可表现为乏力、软弱、食欲减退、恶心、呕吐、血压偏低等。?停药后原来疾病已被控制的症状重新出现(反跳现象)。为了避免反跳现象，在长程激素治疗后应缓慢地逐渐减量，并由原来的一日服用数次，改为每日上午服药一次，或隔日上午服药一次。?糖皮质激素停药综合征。有时患者在停药后出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头疼、乏力、软弱，经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。 【注意事项】 1.妊娠期用药:糖皮质激素可通过胎盘。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。 对早产儿，为避免呼吸窘迫综合征，而在分娩前给母亲使用地塞米松，以诱导早产儿肺表面活化蛋白的形成，由于仅短期应用，对幼儿的生长和发育未见有不良影响。 2.哺乳期用药:生理剂量或低药理剂量(每天可的松25mg或强的松5mg，或更少)对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受药理性大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。 3.小儿用药:小儿如长期使用肾上腺皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效(如可的松)或中效制剂(如强的松)，避免使用长效制剂(如地塞米松)。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或少年患者长 程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。 4.老年用药:老年患者用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。 5.糖皮质激素与感染:一方面，非生理性糖皮质激素对抗感染不利。生理剂量的肾上腺皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力。非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及(或)体液免疫功能，长疗程超生理剂量皮质类固醇使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、粘膜等部位侵人的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗生素治疗、密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。 6.对诊断的干扰:?糖皮质激素可使血糖、血胆固醇和血脂肪酸、血钠水平升高、使血钙、血钾下降;?对外周血象的影响为淋巴细胞、单核细胞及嗜酸、嗜碱细胞数下降，多核白细胞和血小板增加，后者也可下降;?活性较强的糖皮质激素(如地塞米松)可使尿17,羟皮质类固醇和17酮类固醇下降;?长期大剂量服用糖皮质激素可使皮肤试验结果呈假阴性，如结核菌素试验、组织胞浆菌素试验和过敏反应皮试等;?还可使甲状腺131I摄取率下降，减弱促甲状腺激素(TSH)对TSH释放素(TRH)刺激的反应，使TRH兴奋试验结果呈假阳性。干扰促黄体生成素释放素(LHRH)兴奋试验的结果;?使同位素脑和骨显像减弱或稀疏。 7.下列情况应慎用:心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退症(此时糖皮质激素作用增强)、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。 8.以下情况不宜用糖皮质激素:严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、霉菌感染。 9.随访检查:长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目:?血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者;?小儿应定期监测生长和发育情况;?眼科检查，注意白内 障、青光眼或眼部感染的发生;?血清电解质和大便隐血;?高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。 【药物相互作用】 1.非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。 2.可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。 3. 氨鲁米特(aminoglutethimide)能抑制肾上腺皮质功能，加速地塞米松的代谢，使其半哀期缩短2倍。 4.与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症，应注意血钾和心脏功能变化(长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。 5.与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。 6.与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的吸收。 7.与抗胆碱能药(如阿托品)长期合用，可致眼压增高。 8.三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。 9.与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。 10.甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时，应适当调整后者的剂量。 11.与避孕药或雌激素制剂合用，可加强糖皮质激素的治疗作用和不良反应。 12.与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。 13.与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿作用。 14.与麻黄碱合用，可增强糖皮质激素的代谢清除。 15.与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。, 16.糖皮质激素，尤其是强的松龙可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。 17.糖皮质激素可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。 18.与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。 19.与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。 【给药说明】 1.肾上腺皮质功能减退症患者需终生服用生理替代剂量的肾上腺皮质激素，对未发生应激状态的患者每日用氢化可的松20,30mg，或可的松25,37.5mg，根据患者的体重、工作强度适当增减。一日量的2/3在清晨服用，另1/3在下午服用。必要时可加用适量盐皮质激素，注意不可过量，以免发生浮肿、高血压。 对急性肾上腺皮质功能减退症或慢性患者，在发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松，每日约200,300mg，同时，应采用相应的抗感染、抗休克等。 2.肾上腺酶系缺陷所致的肾上腺增生症，应长期使用生理剂量的糖皮质激素，以抑制ACTH的过度分泌，使过多的雄激素减少(21-羟化酶缺陷)。可用氢化可的松，于上午服用全日量的1/3傍晚服用2/3。如用地塞米松，可每日服用一次。 3.肾上腺以外的疾病，利用糖皮质激素的药理作用，大致可分为以下三类情况。?急症(如过敏性休克、感染性休克、严重哮喘持续状态、器官移植抗排斥反应，往往需静脉给予大剂量糖皮质激素，每日数百以至1000mg，疗程限于3,5天，必须同时应用有关的其他有效治疗，如感染性休克应用有效抗生素，过敏性休克时用肾上腺素、抗组胺药。?中程治疗:对一些较严重的疾病，如肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性浸润性突眼，应采用药理剂量的人工合成制剂，如每日口服强的松40,60mg，分次服用，奏效后减至维持量，疗程为4,8周。用药剂量和疗程需根据病情的程度和治疗效果而予以调整。?长程治疗:慢性疾病，如类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮，应尽量采用其他治疗方法，必要时用糖皮质激素，采用尽可能小的剂量，病情有好转时即减量，宜每天上午服一次或隔日上午服一次中效制剂(如强的松)，以尽可能减轻对下丘脑,垂体,肾上腺轴的抑制作用。对于病情较重者，在隔天疗法的不服激素日，可加用其他治疗措施。