寰枢椎不稳及脱位的颈后路手术.doc

寰枢椎不稳及脱位的颈后路手术.doc 寰枢椎不稳及脱位的颈后路手术治疗 肖鲁伟 童培建 季卫锋 厉驹 马镇川 浙江省中医院 310006 【摘要】目的 对寰枢椎不稳及脱位的颈后路手术治疗进行回顾。方法 对34例寰枢椎 不稳及脱位的患者进行颈后路手术治疗，其中男19例，女15例;年龄5,72岁，平均46 岁。其中齿突骨折(新鲜骨折、陈旧骨折、骨不连)19例，寰椎横韧带断裂6例，枕颈部 发育畸形5例，寰椎椎弓陈旧性骨折4例。所有病例均行颈后路手术，包括寰枢椎融合术 22例，其中Apofix椎板钩内固定16例，联合钢缆(cable)及钢丝内固定共6例。枕颈融合 术12例，其中单纯植骨融合4例，辅以CD-Cervical内固定5例，Cervifix内固定3例。 结果 术后随访6个月,5年 ,颈椎侧位,线片检查 , 33例获骨性愈合。不愈合1例。结论 对于由寰枢椎骨折、畸形、横韧带断裂等引起的寰枢椎不稳及脱位，应早期进行后路融合术。 解剖复位、稳定的内固定是手术成功的关键。 【关键词】寰枢关节;关节不稳定性;关节固定术 Posterior surgical approach for operation of atlantoaxial instability and dislocation XIAO Lu-Wei Li Ju TONG Pei-jian JI Wei-feng Ma Zheng-chuan Zhejiang provicial hospital of TCM HangZhou 310006 【Abstract】 Objective To investigate the results of surgical treatment of atlantoaxial instability and dislocation.through posterior approach. Methods 34 patients with atlantoaxial instability and dislocation were used for this collective review. There were 19 males and 15 females. The mean age of the patients was 46 years(range, 5 - 72years). the patients included 19 with unstable odontoid fractures, 6 with a disrapted transverse ligament, 5 with congenital occipitocervical abnormalities, 4 with old ' Jefferson fractures. All patients were treated by operation. 22 patients were operated upon by atlantoaxial arthrodesis. 6 were treated by wire fixation or cable fixation. 16 were operated on by atlantoaxial arthrodesis using Apofix interlam-inar clamping with autologous bone grafts. Occipitocervical fusion was performed in 12 patients, arthrodesis simple with autologous bone grafts and external fixation was done in 4 patients. CD -Cervical fixation was used in 5 patients. Cervifix fixation was used in 3 patients. Results The patients were followed up for 6 -60 months .Solid arthrodesis was obtained in 33 patients and non-union in 1 cases. Conclusion Posterior fusion is recommended for atlantoaxial instability due to traumatic fracture or ligament disruption, tumor, inflammatory, skeletal dysplasias, congenital abnormalities. It is emphasized that anatomical repositioning and stable fixation are the important measures for successful operation. 【Key words】 Atlanto-axial joint; Joint instability; Arthrodesis 寰枢椎的畸形、损伤、炎症和肿瘤可使正常解剖结构出现异常 ,失去稳定性 ,使上部颈 脊髓处于危险状态。在外力作用下出现急性脊髓损伤 ,危及生命 ,也可以渐进性发展形成慢 性高位颈脊髓病。寰枢椎不稳及脱位通常需做寰枢椎融合术。寰枢椎融合术分为侧前入路和 后入路两种。后入路显露容易 ,便于安置内固定 ,在实际应用中远多于侧前入路。寰枢椎颈 后路手术通常包括寰枢椎融合术和寰椎后弓切除枕颈融合术。近年来一些新型的内固定方 法，如Apofix椎板钩加压内固定、枕颈融合CD-Cervical内固定5例，Cervifix内固定等 成为治疗寰枢椎不稳的有效方法。本组采用颈后路手术治疗寰枢椎不稳及脱位34例，获得 满意疗效。 临 床 资 料 1、一般 1997年3月,2002年3月共治疗34例寰枢椎不稳及脱位患者。其中男19例，女15例;年龄5,72岁，平均46岁。 2、临床表现与诊断 齿突骨折(新鲜骨折、陈旧骨折、骨不连)19例，寰椎横韧带断裂6例，枕颈部发育畸形5例，寰椎椎弓陈旧性骨折4例。临床上表现为不同程度的局部症状和神经系统症状。其中颈部及枕部疼痛占21例次，颈部僵硬、斜颈 13例次，颈部软弱无力或不稳者9例次，1例出现椎动脉供血不足。此外，还伴有眩晕、呕吐、耳鸣，经颈部牵引复位后症状可消失。伴有神经系统症状6例，脊髓压迫症状3例，单纯上颈部神经压迫症状1例。 3、 影像学检查 常规摄取颈椎正侧位和齿突开口前后位 X线片，如果显像不清或需对骨折进一步分型时进行断层成像。对于慢性陈旧性损伤，还常规拍摄颈椎过伸、过屈侧位片，判断颈椎在伸屈状态下寰枢椎的稳定情况。部分病例行 CT检查，当患者伴有脊髓神经症状时有必要行 MRI检查。 手 术 治 疗 一、术前准备 (1)动态位X线片显示能直接复位的寰枢椎不稳及脱位者直接行寰枢椎融合术。对X线片显示寰枢椎不能复位者，须进行颅骨牵引，重量通常为 1.5,3.5kg。牵引时，根据寰枢椎脱位情况调整牵引方向。择期床边摄片，直至 X线片显示寰枢椎已完全复位或接近复位时，方可进行后路固定融合术。本组牵引时间最长为 5周。(2)根据寰枢椎的复位情况及MRI上脊髓是否受压、受压部位等综合因素选择术式。牵引后复位满意者，选择寰枢椎融合术;未能复位者则施行枕颈融合术。如颈脊髓腹侧存在压迫，则先施行经口腔前路减压术，?期行颈后路融合稳定术;或在颈后路融合稳定术的基础上，施行经口腔前路减压术。(3)预制前后石膏床，该石膏床范围从头部至臀部处并与躯干曲线完全相吻合。前后片能合拢 ,便于术后患者翻身 ,前侧石膏床开窗使面部暴露 ,便于患者呼吸及术中麻醉插管。 二、手术方法 (1)不合作者采用全麻 ,多数宜用局麻。术中俯卧于石膏床中患者取俯卧位。沿左髂嵴后部作弧形切口 ,用骨刀切取一 2;,× 3;,次全厚髂骨块 ,按植骨要求修剪备用。以枢椎棘突为中心取颈部后正中入路 ,剥离两侧颈项肌 ,显露寰椎后弓、枢椎椎板 ,将其骨面及寰椎椎弓下缘 ,枢椎椎板上缘修成粗糙骨面 ,预备植入空间。(2)Apofix椎板钩内固定术是先植入上椎板夹 ,扩宽,2 ,,3椎板之间的空间 ,以便于植入下椎板夹 ,向上轻提,1、2 棘突 ,在,1、2 之间植入骨块 ,使用压紧钳压紧椎板夹 ,压紧时要对两侧的椎板夹同时均衡用最大力 ,检查套夹的位置是否合适 ,在椎板凹凸不平时 ,可先用圆头锉或骨刀修平椎板 ,再夹紧椎板夹 (椎板夹过长时可剪掉过长部分 )。充分止血 ,放置引流管 ,逐层缝合切口。共施行了16例。钢丝内固定共施行了6例。(3)枕颈融合术采用枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨术。由颈后入路显露枕颈部 ,如颈髓受压严重应先切除寰椎后弓。自枕骨大孔后缘上方6;,处即枕骨结节或稍下方凿制骨瓣 ,骨瓣宽约 3;, ,长3,4;, ,厚度仅及枕骨外板。将此骨瓣连同骨膜一道向下翻转 ,然后取自体髂骨块植于枕骨骨瓣及枢椎椎板表面。如颈脊髓受压应先切除寰椎后弓。其中单纯植骨4例，辅以CD-Cervical枕颈内固定(枕部钉板及颈部椎板挂钩内固定系统)5例， Cervifix内固定(钛板内固定系统，由枕部钉板及颈部钉杆结构组成)3例。 三、术后处理 2 术后卧石膏床并定时翻身。常规用抗生素 5, 7,。若术中对脊髓有扰动 ,可用地塞 米松和速尿静脉滴注 3, 5,。拆线后改用头颈胸石膏或继续卧床 3个月。复查,线片 ，部分行,,，检查。 结 果 本组病例34例，术后随访6个月,5年，颈椎侧位,线片检查 , 33例获骨性愈合，愈合1例。为单纯枕颈融合术病例。术后症状都得到不同程度的减轻 ,术前伴有神经症状的 6例患者 ,4例症状消失或改善 ,1例无明显变化 , 1例加重。经激素、脱水等治疗，8周内恢复到术前水平，可能与术中扰动脊髓有关。未见螺钉、椎板钩松动、脱落及断裂。 讨 论 寰枢椎的稳定性有赖于局部骨性结构和连接韧带的完整性。寰枢椎不稳及脱位是指寰枢椎及其椎间关节和韧带结构遭受外伤、畸形、肿瘤、炎症等的破坏，丧失了正常的生理功能和稳定性，并可导致寰枢椎脱位或半脱位，合并或继发脊髓和神经根刺激及压迫症状。还可能产生即时或延迟的脊髓和神经损伤 ,存在潜在的生命危险。 按寰枢椎损伤结构的不同，分为骨性结构不稳定和韧带结构不稳定。骨性结构不稳定以 [1]齿突骨折最为常见 ,齿突骨折不愈合率高达88%。Anderson将其分为?型 :?型是指齿突尖部骨折 ,较少见且属稳定性骨折 ;?型指齿突与枢椎椎体连接处 (基底部 )骨折 ,最多见 (约占 2/3) ,属不稳定性骨折 ;?型是骨折累及枢椎体部 ,如果没有明显移位，则认为是稳定骨折 。而骨折间隙 >4,,和存在明显移位则不稳定。齿突骨折及不连接破坏了寰枢椎连接的骨性中轴 ,直接导致, 不稳。齿突骨折常合并寰枢椎脱位或半脱位 ,在张口位1、2 ,线片上表现为齿突与两侧块间距离不等。骨折前移 > 4,,、后移 >2,, ,年龄超过 65 [1]-[3]岁 ,诊断及治疗延误 7,以上时 ,齿突骨折不愈合率明显增高此外，寰椎椎弓骨折、枕颈部发育畸形、齿突游离小骨、寰枢椎肿瘤和炎症等原因，破坏了寰枢椎复合体的骨性结构，也可直接导致寰枢椎不稳。枕、寰、枢椎间韧带对维持局部正常功能至关重要 ,正常情况下寰椎横韧带维持寰椎的前稳定性 ,其作用得到齿尖韧带、翼状韧带的加强 ,在横韧带正常固有弹性范围内 ,寰椎可以向翼状韧带的加强 ,在横韧带正常固有弹性范围内 ,寰椎可以向前移位3, 4,, ,如果寰椎横韧带损伤 ,寰椎将过度前移造成前脱位 ,在颈椎侧位,线片上测量到的齿突前缘到寰椎前结节后缘的距离 >5,,。 创伤性寰枢椎不稳及脱位的手术时机是由病情的严重程度、发展趋势决定的。在急性期如果存在脊髓神经受压时 ,在条件允许下 ,应早期手术 ,通过复位内固定 ,解除脊髓的压迫、稳定寰枢椎 ,以阻断脊髓的继发性损伤 ,有利神经功能的恢复 ,但尽管如此 ,术前牵引准确复位是必须的 ,否则术中将难于得到很好的效果;陈旧性 (> 3周 )并有不愈合倾向的?型和不稳定的?型骨折有后路手术的适应症;寰椎横韧带断裂由于不稳定的机会较大 ,一般要通过手术治疗。 常见的颈后路手术方法包括、寰椎后弓切除术和寰枢椎融合术。临床上我们根据寰枢椎不稳的类型、程度、复位情况来选择手术方法。寰枢椎融合术比枕颈融合术较为常用，因为颈部的主要活动功能体现在寰齿关节，寰枢椎融合术能最低程度地降低颈部的活动功能影响。而且可暴露的手术范围广 ,便于安置内固定和植骨 ,感染风险及手术入路副损伤少 ,术后对外固定的要求较低 ,疗效较确切。但该术式也具有不足之处:寰枢椎脱位复位欠佳时操作极为困难且易损伤脊髓或椎动脉 ,不能直接显露松解关节粘连以利复位，后弓或椎板不完整时除经关节螺钉方法外其他方法不能应用 ,头前屈的手术体位可能加重前脱位和脊髓损伤。我们认为寰枢椎融合术的手术指征为:(1)中枢神经症状 ,即便只是一过性的;(,)持续的颈部症状 ;(,)寰齿前间距大于,,, ,特别是这一距离在逐渐增大。 寰枢椎融合术较为经典和常用的后路寰枢融合术有Gallie钢丝法、Brooks钢丝法、Apofix椎板钩内固定术、寰枢椎经关节间隙螺钉内固定术。施行寰枢椎钢丝固定术具有一 3 定的危险性 ,手术难度较大。后弓下贯穿钢丝可能触撞硬脊膜 ,尤其是寰椎向前移位情况下 ,后弓腹侧的硬膜外腔隙很小 ,贯穿钢丝时极易伤及颈髓造成神经损害 ,甚至有出现呼吸骤停的危险。因此我们较多采用Apofix椎板钩内固定术。Apofix椎板钩内固定术具有合理,植入方便 ;采用简单而安全的夹紧方法将上下椎板夹联成一体 ;内固定稳固、牢靠、安全系数大;该内固定装置为钛合金 ,具有较好的生物相容性和弹性模量 。Apofix对, 节段骨折脱位或不稳的复位效果比较明显 ,而且它不仅适合于, 节段 ,并且适合1、21、2 于, ,,节段的颈椎手术 ,也适用于所有形状的椎板。在颈椎前屈时Apofix具有抗张力71 作用 ,颈椎过伸时植骨块起到抗压缩力作用 ,且椎板钩抗寰枢椎轴向旋转强度与抗向前平 [4][5]移刚度均优于Gallie法寰枢椎钢丝内固定。但有时椎板钩内固定并发症达 31%.本组采用Apofix椎板钩内固定16例，均取得很好的疗效。 对寰椎后弓切除减压后缺如者或稳定性差的寰枢椎不稳者，也可采用寰枢椎经关节间隙螺钉内固定术。该固定螺钉从枢椎侧块进入，经过枢椎椎弓根，跨过寰枢关节后直至寰椎两侧的侧块。与常规的钢丝内固定技术相比，经寰枢椎关节间隙螺钉内固定术可提供更为优越的生物力学稳定性;但其对技术要求较高，若螺钉位置置入不佳，极易损伤脊髓或两侧的椎动脉。 对于不可整复的创伤性寰枢关节脱位和骨折脱位，并伴有局部不稳者;肿瘤、结核、炎症、类风湿等造成寰枢椎骨质韧带破坏，累及枕寰关节和寰枢关节者;寰枢关节脱位伴有脊髓受压，须行寰椎后弓切除减压者;枕寰枢关节复合性畸形，伴有局部不稳、脊髓受压者。我们采用枕颈融合术。枕颈融合术融合颈椎范围虽无限定 ,但因融合脊柱节段越多 ,生理运动丢失就越多 ,邻近节段代偿性应力增加 ,可加速颈椎退变与不稳 ,因而在不影响手术效果的前提下 ,脊柱融合的节段应尽可能地少。 本组枕颈融合术中辅以CD-Cervical枕颈内固定的5例， Cervifix内固定的3例。均取得较好的疗效。而1例采用单纯植骨的病例发生骨不愈合。有研究表明术后主要依靠石膏 [6]外固定，即使是很合身的头颈胸石膏也只能限制正常寰枢椎的75,的活动范围我们认为这跟单纯植骨，缺少稳定的内固定有关。 对于寰枢椎不稳及脱位的颈后路手术治疗，我们要严格掌握手术适应证并熟悉内固定使用方法。由于本组病例的随访时间较短，远期疗效还有待观察。另外，枕颈内固定术的一些新技术应用时间尚短，对其临床疗效尚须进一步的观察与研究。 参考文献 [1]GreeneKA,DickmanCA,MarcianoFF,etal.Acuteaxis fractures:analysis of management and out come in 340 consecutive cases [J].Spine,1997,22(16):1843-52 [2]DunnMe, SeljeskogEl.Experience in the management of odontoid process injuries:ananalysis of 128 cases.Neurosurgery,1986,18:306-310. 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