常州市武进区随行十六周岁以下流动儿童信息登记表

常州市武进区随行十六周岁以下流动儿童信息登记表 姓 名 性 别 ?男 ?女 公民身份号码 出生日期 年 月 日 民 族 照片 ___________ 省(直辖市)___________ 市________ 县(区) 户籍地址 详细地址 _______________________________________________ 固定电话__________________邮编__________________ 儿 童是否入学 ?是 ?否 入学时间 年 月 日 基 就读学校 本 信学校地址 息 学 段 ?学前段 ?小学 ?初中 ?高中 接种疫苗 ?是 ?否 重大疾病 ?是 ?否 疾病情况: 孩 次 来本市日期 年 月 日 ________________ 区(县)_______________ 乡(镇)________________ 居(村)委会 暂住地址 ________________ 街(路、巷、弄)____________号( 门 牌) _____________________( 幢、单 元、室 ) 姓 名 联系电话 公民身份号码 母 ___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区) 亲 户籍地址 详细地址 ___________________________________________________________ 姓 名 联系电话 公民身份号码 父 亲 ___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区) 户籍地址 详细地址 ___________________________________________________________ 姓 名 联系电话 其与监护人关系 他 公民身份号码 监 护___________ 省(直辖市)_________ 市_________ 县(区) 人 户籍地址 详细地址 ___________________________________________________________ 填表人: 填表日期: 年 月 日 常州市综治委流动人口服务管理工作领导小组 常州市公安局 监制 填表说明 本表采集对象为居住在本区的16周岁以下非本市户籍儿童，每人对应一张登记表。 1、表格上所有加黑的粗体字段为必填项，必须填写完整、准确;其他不是必填项的内容，可根据实际情况进行选择性填写。 2、对于有选择项的项目，即字典项，在对应项目前打“?”，此类项目只能单项选择。 3、填写登记表时需张贴随行儿童近期一寸免冠照片一张。 4、母亲、父亲、其他监护人必须填写其中一项。 5、姓名、性别、出生日期、民族、公民身份证号码填写须与身份证上信息一致。 6、民族为字典项，根据实际民族填写:汉族、蒙古族、回族„„不详、外籍人员、无国籍人员、其他、外国血统/中国籍人士等。 7、儿童基本信息、母亲、父亲、其他监护人中公民身份号码可填写15-18位身份证号码，录入系统时会自动统一生成18位身份证号码。 8、户籍地址栏填写时须与身份证上户籍地址一致。 9、是否入学栏，如入学则需填写入学时间、就读学校等信息;如没入学则不需填写。 学段分成:学前段、小学、初中、高中，根据实际情况选择填写。 10、就读学校填写在本区就读的学校名称。 11、学校地址栏填写就读学校详细的地址，详细到区、镇、街道、门牌号。 12、孩次栏填写该随行儿童属于第几个小孩，可以填写:第一孩、第二孩、第三孩，„„，第十孩。 13、暂住地址填写父母或者其他监护人所居住的地址。 14、联系电话栏填写:手机、小灵通、住宅电话或服务处所电话号码。 15、与监护人关系为字典项，可以填写:子女、亲友、其他。 16、表下方的填表人为采集表格信息的协管员姓名。 17、填表日期为采集此表的详细日期。 填表注意事项: 1、表格上所有加黑的粗体字段为必填项，必须填写完整、准确;其他不是必填项的内容，可根据实际情况进行选择性填写。 2、表格上加黑体部分信息不填写完整，信息输入系统后，系统就会无法保存，就是一张废表，所以务必要将表格信息填写完整、准确。