规范心电图诊断报告

规范心电图诊断报告 心电学杂志2007年第26卷第4期 规范心电图诊断报告 何方田林洁尹小妹赵林水李成 1094(2007) 【中图分类号】R540.41【文献标识码】B【文章编号】1002— 由于至今各地心电图诊断报告尚未有规范化的 统一要求,有时会因报告书写不当导致患者的误解 (如将非特异性ST—T改变诊断为心肌缺血,心肌劳 损或慢性冠状动脉供血不足等),甚至引发医源性的 “心电图性心脏病”.本文结合我们多年临床心电图 工作经验,提出心电图诊断报告的基本原则和建议 格式,以期抛转引玉,引起同道对这一问题的重视. 一 ,出具心电图诊断报告的基本原则 临床各种疾病的诊断,大多包括病因诊断,病理 解剖诊断,病理生理诊断及主要疾病诊断,次要疾病 诊断等.这一思维方法也应适用于心电图诊断.心电 图诊断应遵循由此及彼,由表及里,去伪存真的原 则,并尽量用”一元论”的逻辑思维方法作出. 1.一份心电图诊断报告,先要确定基本节律及 其频率的快慢.根据有无P波及P波的极性,F波,f 波等来确定基本心律的性质,再根据频率快慢及心 律与否确定有无频率过速,过缓,不齐,停搏,外 出阻滞等. 2.一般情况下,诊断顺序可按心脏除极,复极 的顺序,如P波,P_R问期,QRS波群,J点(J波),sT 段,T波,Q—T问期,u波的顺序进行诊断.如遇危重 的心电图改变(如急性心肌梗死,持续性快速性心律 失常,较长时间的心室停搏等)及特殊情况需要急诊 处理的,则应将此类诊断提前到第2条诊断. 3.先描述所见的心电现象,后描述该心电现象 所提示的临床意义或发生机制或需进一步作哪些检 查以明确诊断.如”肺性P波,提示不完全性右心房 内传导阻滞,建议作x线胸片或超声心动描记术检 查以排除右心房肥大”.又如”多源性室性期前收缩, 其中一源为室性并行收缩”. 4.诊断心律失常时,必须写出异位起搏点的部 作者单位:310016浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图 室,浙江省台州市立医院心电图室(林洁) - 215- ? 经验交流? 位,发放激动的强度(如正常频率,加速性,过速性, 过缓性,期前收缩,逸搏,停搏等),激动在各个部位 的传导情况及伴随现象等.必须先写原发.I生心律失 常,后写继发性及伴随心律失常,如三度房室传导阻 滞,缓慢性房室交接区逸搏心律等. 5.诊断起搏器功能异常时,尽量避免起搏器故 障,起搏器失灵等不良性诊断用语,以免造成不必要 的医患纠纷. 6.可根据明确的程度,采用直接诊断法,提示 诊断法,可疑或待排诊断法,符合诊断法.如左心室 肥大伴劳损,提示左心室肥大,左心室肥大可疑或待 排,符合低钾血症的心电图改变等. 7.必须密切结合临床及电生理检查,并符合目 前公认的各种理论和心电现象.各个诊断之间不能 自相矛盾. 8.最好能结合以前的心电图或作随访,特别是 对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断,疑有急性心肌 梗死或左束支传导阻滞,预激综合征合并急性心肌 梗死时尤为重要. 二,心电图诊断报告的建议格式 心电图诊断的第1条必须报告主导心律.第2 条诊断为所见的异常心电现象及其诊断和/或机 制.以下罗列常见而各地报告格式尚不统一的心电 图诊断的建议格式. 1.窦性心律,正常范围心电图.有以下表现之 一 者可考虑正常范围心电图: (1)P波电轴左偏(P波在I,aVL直立且电压较 高,?低平或正负双相,11i,aVF正负双相或浅倒, aVR负正双相或浅倒). (2)单纯的QRS电轴偏移在一30.,+120~. (3)单纯逆钟向转位,顺钟向转位. (4)室上嵴型QRS波群,即V呈rSr型,r>r. (5)QRS波群终末较宽钝,但QRS时间<0.10s. (6)T波在?直立,电压>R/10波;aVF低平或 一 2l6一 平坦;In倒置. (7)青少年出现Tv>,>R/10. (8)童稚型(幼年型)T波改变(rrv_,倒置深于 倒置). (9)以R汲为主导联sT段呈缺血型?0.05mV (aVL,111可压低0.1mV)或呈近水平型压低< 0.08mV.或呈上斜型压低<0.1mV. (10)心率较慢时以R波为主的导联J点抬高, 段呈凹面向上型抬高<0.1mV. (11)婴幼儿出现右心室电势占优势,即出现电 轴右偏,v.以R波为主. 2.窦性心律,大致正常心电图.有正常范围心 电图改变至少两条者可考虑用大致正常心电图, 否则该诊断比较含糊,易引发患者不满或纠纷,宜尽 量少用. 3.窦性心律,肺性P波(或二尖瓣型P波),提 示右(左)心房肥大,或右(左)心房负荷过重,或不完 全陛右(左)心房内传导阻滞,请结合临床. 4.窦性心律,间歇性肺性P波(二尖瓣型P 波),间歇性不完全性右心房(左心房)内传导阻滞. 5.窦性心律,PrrF,值增大,提示左心房负荷过 重,请结合临床. 6.窦性心律,sIs?s综合征(假性电轴左偏, 顺钟向转位),右心室肥大待排,请结合临床. 7.窦性心律,左心室高电压(年轻人,胸壁菲薄 者,体力劳动者出现肢体导联和/或胸导联QRS波 群电压增高者,可能是一种正常现象). 8.窦性心律,左心室高电压,提示左心室肥大, 请结合临床(临床上有高血压等引起左心室肥大的 病理因素,肢体导联和/或胸导联QRS电压显着增 高,但无sT—T改变者). 9.窦性心律,左心室高电压,sT—T改变,提示左 心室肥大伴劳损,请结合临床. 10.窦性心律,心电轴左偏一31~~--44.(若QRS 形态符合左前分支阻滞型可提示左前分支阻滞). 11.窦性心律,下壁异常Q波可疑(QRS形态? 呈R或qR型,?呈QS或QR型,aVF呈QR型,Q 波大于R/4,但时间<0.03s). 该心电图表现需结合临床病史或以往心电图. 若以往有下壁心肌梗死史,则可诊断为下壁异常Q 波,陈旧性心肌梗死所致. 12.窦性心律,前壁异常Q波伴sT段损伤型 改变,符合急性心肌梗死的心电图改变(临床上已 心电学杂志2007年第26卷第4期 明确诊断为心肌梗死);或提示急性心肌梗死,请结 合临床. 13.窦性心律,隐匿性不完全性右束支传导阻 滞(VQRS形态呈rSrs型或呈rs型,s波错折, 其它导联QRS波群终末波较宽钝,时间?0.11s, 加作VV姐或V导联上一肋,下一肋出现rRr 型,r<r). 14.窦性心律,P—R问期缩短(?0.10s),请结合 临床(或短P—R问期综合征待排).患者有反复发作 心动过速史可诊断为短P—R问期综合征. 15.窦性心律,前间壁sT段呈穹窿型或马鞍型 改变. 若仅有心电图改变,而无家族史或室性心动过 速史,晕厥史,提示为Brugada征或Brugada波或 Brugada综合征样心电图改变. 若有家族史或反复发作室性心动过速史,晕厥 史,则提示为Brugada综合征. 16.窦性心律,前侧壁和/或下壁sT段抬高. 若心率较慢时出现sT段呈凹面向上型抬高, 同时伴J点抬高,T波高耸,活动后心率增快时J 点,sT段抬高程度减轻或恢复正常,诊断为早期复 极综合征. 若sT段呈弓背向上型或单向曲线型或巨R型 抬高时,则提示急性心肌损伤或急性心肌梗死,建议 近期进一步复查. 17.窦性心律,前侧壁或/和下壁sT段压低. 通常诊断为sT段改变即可. 若sT段呈缺血型压低超过0.2,0.3mV,同时伴 有胸痛,则诊断为段改变,提示心肌缺血,请结 合临床. 若sT段呈鱼钩样压低,患者正在服用洋地黄, 则诊断为sT段改变,提示洋地黄作用. 18.窦性心律,前侧壁和/或下壁sT段呈水平 型延长(sT段时间>0.16s),请结合临床. 19.窦性心律,前侧壁和/或下壁T波呈高耸 改变(T波电压>1.0mV). 若患者有胸痛发作,诊断为急性心肌梗死超急 性期或变异型心绞痛待排,建议近期复查. 若有急性肾功能衰竭病史,提示为高钾血症心 电图改变. 若有脑血管意外,颅脑损伤后,则提示为脑源性 T波改变. 20.窦性心律,前侧壁和/或下壁T波呈低平 心电学杂志2007年第26卷第4期 或倒置改变.通常诊断为T波改变即可. 若T波呈冠状T波,诊断为冠状T波样改变, 请结合临床. 若T波呈巨大倒置伴基底部宽阔,顶部切迹, 诊断为尼亚加拉瀑布样T波改变,请结合临床. 若T波两肢呈不对称性倒置,基底部较窄,同 时伴sT段压低者,提示心肌劳损.若T波倒置与心 室起搏有关,则提示为心室电张调整性T波改变 (属功能性改变). 21.窦性心律,u波改变. 若u波电压增高,同时伴有sT段压低,T波低 平,Q—T间期延长,结合临床诊断为低钾血症性心 电图改变,药物性(主要是抗心律失常药物)或脑源 性(脑血管意外,颅脑损伤)心电图改变. 若u波倒置或负正双相,则结合临床提示心肌 劳损,供血不足或老年性U波改变. 22.有关陛期前收缩二,三联律的诊断问题因 诊断某种心律时,必须要求该起搏点至少连续发放 3次以上激动(包括外出阻滞的激动在内).房性期 前收缩二联律时,窦性激动与房性期前收缩呈交替 性控制心房,且后者往往使前者节律重整,窦性激动 没有连续发放3次以上激动,故不能诊断为窦性心 律,只能诊断为窦性搏动,频发房性期前收缩二联 律;若房性期前收缩呈双源性,多源性或双形性,多 形性或为并行收缩或呈阻滞型,干扰性P一R问期 延长及心室内差异性传导时,诊断时均应全部写上 (如窦性搏动,频发多源性房性期前收缩,呈二联律, 时伴干扰性P一R问期延长及心室内差异性传导, 其中一源为房性并行收缩).这样可全面反映房性 期前收缩的发生程度,发生机制和传导情况.写上 干扰性P一R间期延长有别于房性期前收缩通过房 室结慢径路下传,写上心室内差异性传导排除了该 畸形QRS—T波群是室性期前收缩的可能.同理,房 性期前收缩三联律时,也不能诊断为窦性心律,只能 诊断为成对窦性搏动. 23.有关短阵(短串)性室性异位心律的诊断问 题室性异位兴奋性增高引起的心律失常,由于异 位灶自律性强度的改变,其连续发放3次以上的激 动有时以期前收缩,加速性室性逸搏或室性逸搏形 式出现,此时的心电图既不能诊断为室性心动过 一 217一 速,又不能诊断为室性逸搏心律,可诊断为室性期 前收缩,加速性室性逸搏,室性逸搏组成的短阵性 室性心律. 24.有关起搏心电图的诊断问题 (1)先确定心脏本身的基本节律,后确定起搏器 的类型(是单腔,双腔还是三腔起搏器). (2)确定安装起搏器的原因(是显着窦性心动过 缓,高度窦房传导阻滞,窦性停搏,还是三度房室传 导阻滞,双束支传导阻滞三分支阻滞). (3)确定起搏器的起搏功能,感知功能及有无起 搏源性心律失常. (4)确定有无其它的心电图异常改变. 应注意诊断的完整陛,不要遗漏.若遇及起搏器 功能异常或可能异常时,应及时与临床医生沟通,共同 确认诊断报告,尽量避免使用起搏器故障的诊断. 这里着重讨论起搏器功能异常时的相关诊断: (1)起搏器故障的诊断.只有同时出现起搏器带 动功能不良和感知功能异常,或出现频率奔放现象 时,方可诊断为起搏器故障. (2)起搏功能异常的诊断.凡落在心房,心室不 应期以外的起搏信号不能夺获心房,心室产生相应 的P波或R波时,可诊断为起搏器带动功能不良.若 起搏器发放频率异常,在排除起搏器频率奔放前提 下,可诊断为起搏器频率异常,请结合临床. (3)感知功能异常的诊断.凡起搏器不能感知 自身心电信号,仍按原有的起搏频率发放脉冲,与 自身节律发生竞争现象,可诊断为起搏器感知功能 不良或低下.若起搏器感知到肌电信号,极化电位, T波,交叉感知,电磁信号,静电磁场等引起起搏周 期延长,不规则或暂停起搏,可诊断为起搏器感知 功能过强. (4)起搏源性心律失常的诊断.若有起搏器介导 性心动过速,起搏器频率奔放现象,室房逆传诱发房 性心律失常,反复心搏二联律或反复性心动过速,起 搏一夺获二联律,R在T上诱发的室性心动过速,心 室颤动等心律失常时,可直接诊断. (5)起搏器功能正常的诊断.凡起搏器带动功能 良好,发放频率正常及感知功能良好时,诊断为未见 起搏器功能异常. (收稿:2006一lo-31)