【doc】隆突性皮肤纤维肉瘤

【doc】隆突性皮肤纤维肉瘤 隆突性皮肤纤维肉瘤 岭南皮肤性病科杂志2003年l2月第lO卷第4期 隆突性皮肤纤维肉瘤 赖宽综述李顺凡吴志华审校 隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcomaprotuberan, DFsP)是一种少见的中间恶性皮肤肿瘤l0J,约占皮肤恶 性肿瘤的0.1%l,以其明显的复发倾向受到人们注意. 1924年Darier和Ferrand首先将这种肿瘤描述为”进行性和 复发性真皮纤维瘤”,次年,Hoffmann将它命名为隆突性皮 肤纤维肉瘤.其重要特征是:极易原位复发,罕见转移. 近年,随着各方面实验技术的成熟和发展,人们对隆突性 皮肤纤维肉瘤的研究取得了较大的进展,下面对相关内容 作个,对有关进展作一介绍. 1临床表现 隆突性皮肤纤维肉瘤可发生于身体的任何部位,主要 见于躯干和肢体近端,头,颈和肢体远端次之.年发病率 为0.8,5/100万,好发于2o岁,50岁的成年男性,少见于 儿童,男女比例为4:l,约20%的病例有既往创伤史,二者 间隔2月,20年.损害起初为暗色质硬斑块,表面扁平或 凹陷,常无自觉症状而不引起注意,此后色泽可变为褐色 或蓝红色,而周围皮肤常呈蓝色或淡红色.肿瘤生长缓 慢,随着时间延长,斑块逐渐变大成为单个或多个结节,质 硬,呈肉色,暗红色或红褐色,部分损害呈萎缩性凹陷疤痕 样,紫罗兰色,无明显结节;表皮变薄,有光泽,可发生破 溃.约20%病例出现疼痛或触痛.Bednar瘤(Bednar?stu— rnor)是本病的一种类型,约占全部病例的5%,主要发生于 黑种人,损害有明显色素沉着,其内含有色素.本病呈浸 润性生长,能侵犯深部组织和结构,达深筋膜,肌肉或骨 骼,故难以彻底切除,手术后复发率超过50%.4J,复发的 主要原因是切除不彻底,复发一般发生在术后3年内,特 别是术后1年内.有人报道3J:即使是切除范围达距肿瘤 边缘2crn,3cm,复发率仍达20%.转移罕见,主要发生 在多次复发后,局部淋巴结转移率为1%,而远处转移则 约占4%,血源性转移最常见于肺4J. 2组织病理 DFSP是一种浸润性生长的真皮和皮下肿瘤,WHO于 近年定为中间恶性,光镜下经典型DFSP由单一的梭形细 胞排列成特征性的席纹样(storiform)或车辐状结构,并可 作者单位:广东医学院附属医院皮肤科湛江524023 283 ? 综述? 带状侵入,分隔皮下脂肪组织,呈”蜂窝”状.瘤体上方表 皮萎缩或破溃,表皮突变平.肿瘤无包膜,境界不清,可达 皮下或更深.瘤细胞的分化一般较好,可见轻度核异形及 少数核分裂相.有时可见泡沫状组织细胞,黑素细胞,以 及少数多核巨细胞.也可伴有粘液样变或纤维肉瘤结构. 免疫组织化学:CD34阳性.除了经典的DFSP外,根据病 理形态特点,DSFP还存在以下一些类型lL1.5J: 2.1纤维肉瘤型(Fs—DFSP)约占总DFSP的5%,本型 是在DFSP中出现纤维肉瘤结构,并且占瘤组织一半.纤 维肉瘤样区细胞明显增多,异形性明显,瘤细胞排列成鱼 骨状,束状,细胞核肥胖,深染,核分裂相增多.大量研究 证明,该型的恶性度较高(较经典型的高)lL6J.人们也一直 认为该型的复发和转移率也比经典型DFSP高[,但Gold— blumTM研究发现:在同样接受了规则治疗(大范围切除术) 的前提下,FS—DFSP患者的复发率并不比经典DFSP患者 的高.肉瘤样区CD34染色强度减低.FS—DFSP型需与 浅表部位的纤维肉瘤,恶性纤维组织细胞瘤相鉴别. 2.2色素型(beanar?stumor)DFSP席纹样结构中不规则 散在分布不等量的含黑色素细胞,该细胞具有突触样胞 突,胞内含有大量成熟或不成熟的黑色素小体.本型需与 皮肤纤维组织细胞瘤,色素性神经纤维瘤,细胞性蓝痣鉴 别. 2.3粘液型(myxoidvariant)[.9J多见于复发病例,肿瘤内 出现粘液变区,并且粘液变区占1/4以上.粘液样基质中 散在少量星芒状或梭形瘤细胞,这些细胞的异形性及增生 性少,席纹状结构几乎消失,而血管结构变得显着.粘液 样区瘤细胞CD34(一),本型需与粘液性脂肪肉瘤,粘液性 恶性纤维组织细胞瘤鉴别. 另外,还有一些如粒细胞型(granularcellvartant)[m], 肌型(myoidvariant)[,萎缩型(atrophicvariant),含巨细胞 纤维母细胞瘤型l}_等. 3鉴别诊断 3.1皮肤纤维瘤(dermatofibroma,DF) 瘤体小,平均直径不超过3era,常单发,位于真皮,很 少侵及皮下层,瘤周边界较清.组织病理可有席纹状或编 织状排列,但不典型,瘤细胞无异形性,无不典型核分裂 284曼ouinaJou—rnal— ofDermato-Venereology,December2003.Vo1.10,No.4 像.免疫组织化学研究:CD34(一),factor瑚(+),Ki—MIP (+),ST3(+);DFSP:CD34(+)factor瑚不定,多阴性,l<j— MIP(一),ST3(一)l2,2,1. 3.2纤维肉瘤(fibrosarcoma,FS) 肿瘤多在深层软组织发生,可累及浅表结缔组织.瘤 细胞异形性明显,核大,核仁明显,核分裂像多见.细胞束 排列成”青鱼骨样”结构,缺乏典型的席纹状排列.瘤内可 见粘液样变性,囊性变或坏死,出血,钙化及骨化.免疫组 织化学:CD34(一).浅表性的纤维肉瘤(superficialFS)是 否为一种独立的实体瘤尚存在争议ll,它有可能是一 DFSP中的成分过度增殖,而”覆盖”或”占领”了DFSP 成分,使得原DFSP成分消失.近来研究发现,这种浅表的 中也存在c0LlA1一PDlGFB融合基因,从而支持以上观 点. 3.3恶性纤维组织细胞瘤(malignantfibroushistiocytoma, MFH) 肿瘤位于较深部组织,可在皮下广泛浸润,有时可见 不典型的席纹状结构,但瘤细胞多样,可见泡沫细胞,奇异 多核细胞和破骨细胞样巨细胞等,并且异形性明显,核分 裂像多见. 3.4神经纤维瘤(neurofibroma,NF) 组织细胞学上富于胶原纤维和无定形基质,排列疏 松,HE染色呈淡红或无色,其间分布少量神经膜细胞和神 经纤维及其髓鞘和轴索.瘤细胞呈波浪状,核弯曲,核分 裂罕见或没有.席纹状结构不明显,缺乏DFSP中的细胞 丰富区,但可找到触觉样小体.免疫组织化学:S一100, CD34,以及NGFR均阳性,而DFSP只有CD34阳性,S一100 和NGFR阴性?引. 3.5粘液型脂肪肉瘤(myxiodliposarcoma) 该瘤易与粘液型DFSP混淆_8j.粘液型脂肪肉瘤具有 丛状分布的小血管和分化程度不同的脂母细胞,而DFSP 没有;再者,粘液型脂肪肉瘤的位置较深,发生于皮下者罕 见,遗传学研究染色体异常为:t(12,16)(q13,pl1). 4相关肿瘤——巨细胞纤维母细胞瘤(gaintcellfibroblas— toma.GCF)[?,?] 巨细胞纤维母细胞瘤,1982年首次被shmookler等报 道,1989年shmookler等认为GCF是DFSP的”幼年型”,因 GCF一般发生在年龄小于10岁的患者.研究发现,无论 临床表现,组织病理,还是遗传生物学特征,GCF都与DF— sP具有极大的相似性.在临床方面,GCF多见于儿童,尤 其男孩,罕见于成年人.好发部位依次为:躯干,四肢,和 头颈部.表现为缓慢生长的真皮或皮下无痛性结节或肿 物,因浸润性生长,边界不清,术后原位复发率很高(40% , 50%),但未见有转移的报道.在组织学方面,GCF位于 真皮层,多侵犯皮下组织,增生的梭形或星形细胞分布在 胶原性或粘液性基质中,多核巨细胞散在其中.梭形细胞 和多核巨细胞所衬复的”假血管间隙”是GCF的特征性改 变.免疫组化方面:vimentin和CD34阳性.在分子遗传学 方面,GCF与DFSP一样,存在t(17,22)染色体易位.此 外,GCF和DFSP可交叉出现,如:原发为DFSP,术后复发 却为GCF;DFSP和GCF两种成分共存的混合性肿瘤也时 有报道.与DFSP一样,GCF也可以发生肉瘤样变.GCF 一 直以来被认为是DFSP的幼年型,目前认为DFSP和GCF 的起源关系密切. 5分子生物学研究进展及发病机制u一驯 随着细胞遗传学和分子生物学的发展,肿瘤的基因研 究方面取得了较大的进展,DFSP的发病机制也随着特征 性基因研究的深入而逐渐明朗.早期细胞遗传学研究发 现,在DFSP细胞核内存在大量的环形染色体(ring—sI唧ed chromosome),荧光原位杂交研究发现,这种环形染色体是 由交替的17号和22号染色体长臂的基因片段融合而成(t [17;22]),是一种异常染色体,极少数DFSP中还存在t (17;22)(q22;q13)基因易位.这些基因的易位,融合,使癌 基因激活,并因获得了强的激动因子而过度表达,过度产 生融合蛋白(COL1A1一PDGFB蛋白).克隆t(7;22)(q22; q13)染色体融合位点发现:位于17号染色体的I型胶原a1 基因(COLIAI基因)和22号染色体上的PDGFB基因发生 融合,多拷贝的c叫Al—PDGFB融合基因就组成了特殊的 “环状染色体”.研究还发现,多种c0IjAl基因的外显子 可以和PDGFB基因的第2个外显子发生融合.基因重排 后,PDGFB基因的”激动因子”发生了变换(promoterswap. ping)L14J,在COLIAI基因调控下PDG】基因过度表达,产 生大量的c0uAl—PDGF融合蛋白(图1),这种蛋白含有. COLIAI蛋白的N一末端段和完整的PDGFBC一末端段,正 常情况下,PDGFB需要被蛋白裂解处理成为较短的,有活 性的PDGFB蛋白才具有生物学功能,而隆突性皮肤纤维 肉瘤中的c0uAl—PDGFB蛋白也含有这种裂解区域.可以 被处理成为有活性的PDGFB.PDGFB通过旁分泌和自分 泌与瘤细胞上的PDGFB受体结合,导致肿瘤的发生(图 2).Katushige等【J通过实验发现:在DFSP中,PDGF受体 也较良性纤维瘤增多.PDGFB受体是一种跨膜酪氨酸激 酶受体,当PDGFB与受体结合后,受体聚合成为二聚体, 激酶(磷酸转移酶)被激活,使细胞内的多种底物被磷酸 化,从而产生一系列的信号传导,致使细胞的一些重要生 物学行为如:增殖,凋亡等发生改变,导致DFSP的发生. PDGFB被发现是一种生长因子以前,被认为是细胞中的猿 猴肉瘤病毒癌基因(V—sis).COLIAI—PDGFB基因融合的 研究为DFSP的基因诊断和治疗提供了有力的依据. 岭南皮肤性病科杂志2003年l2月第l0卷第4期 PDGFBProtein ChimericC0L1A1一PDGFBProtein 图1 参考文献 1SigelJE,BergfeldWF,ColdblumJR.Amorpholooestuayof dermatofibrosarcomaplrl3tubersJ1s:expansionofahistologiepro- file.JournalofCutaneousPathology,2OOO,27(4):159—163. 2ColdblumJR,?IiJ.CD34andFactor—X?Iaimmunolre. activityindermatofibrosarcomaprotuberamanddermatofibroma. 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(收稿日期:2OO3一o4一l8) 责任校对:郑道城 ,…,一…??…一一一?一一?…,?,?一?一?一…?…?=„?:……???:? 一一一??.?v?一?,?,?一一,,,??…??一,??一…一,…………,? 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(收稿日期:2OO3—06—28) 责任校对:郑道城