全髋关节翻修术进展

全髋关节翻修术进展 全髋关节翻修术进展 国际骨科学杂志2009年11月第3O卷第6期 lntJ()rthop,November25,2009,Vo1.30,No.6 全髋关节翻修术进展 冯子明 摘要全髋关节置换术已成为骨科较成熟的治疗,经治病例越来越多.由于人工 关节假体自 身存在的时限性和手术操作引起的并发症,需行全髋关节翻修手术的患者逐年增 多.该文就全髋关节翻 断,髋臼与股骨假体松动和缺损评估,翻修注意事项及手术进展等作一简修术前诊 要综述. 关键词全髋关节置换;翻修术;诊断 随着全髋关节置换术(THR)在髋关节疾病治疗中的 广泛开展,接受THR病例越来越多.然而,人工关节自 身存在的时限性和手术操作引起的并发症l_1,常使患者 出现髋部疼痛和关节活动障碍,对患者生活质量有很大 影响.多数患者需再手术才能改善症状,因而全髋关节 翻修手术患者逐年增多. 导致THR后需行翻修术的主要原因是假体松动,脱 位,断裂,复发性脱位,骨折及感染等一,这些均可导致髋 臼或股骨缺损.其中,磨损碎屑和应力遮挡所造成的假 体无菌性松动是THR后的主要并发症.现已证明无菌 性松动的主要机制为聚乙烯磨损颗粒和金属磨损碎屑激 发巨噬细胞活动,进而吞噬这些颗粒,激活其内多种水解 酶和细胞因子. 1术前诊断 术前正确诊断对THR后患者出现何种情况时需行 翻修手术很重要.通常由非感染性和感染性两大病因引 起的并发症需行翻修术.非感染性翻修患者的诊断,主 要依据临床症状,体征及X线片现.THR后经历时间 较长的患者如临床表现为髋关节活动疼痛,跛行和不同 程度的功能障碍;X线片表现为假体周围透亮带形成,髋 关节周围骨质吸收,假体发生线性移位或旋转移位;股骨 假体进行性下沉或内翻,假体周围出现>2ITffn的透亮 带,骨皮质进行性变薄和骨质疏松等征象;骨水泥型股骨柄 假体松动表现为骨水骨界面连续性透亮线,股骨矩吸 收,假体下沉;X线片显示髋臼假体金属标记环形状改变, 髋臼周围骨质吸收,有透亮线形成,非骨水泥假体人工髋臼 位置改变[3等表现时,需行全髋关节翻修术.需要翻修的 病例一旦确诊,应尽早行翻修术,否则会加重病变,引起骨 质缺损严重,从而增加手术难度并影响手术效果. THR后感染的诊断是术后患者出现发热,切口周围 红肿,渗液,流脓,甚至裂开,以及窦道形成.然而,一些 晚期慢性感染和血源性感染病例在有急性感染征象前出 现下列情况,应考虑感染:?术后功能已恢复正常的髋关 节,突然出现不明原因的疼痛,关节功能减退;?患者血 沉与C反应蛋白均增高,X线片显示有假体周围骨溶解 征象,同位素发射CT(ECT)扫描有核素浓聚,关节腔穿 刺培养阳性[4].近来,有学者对THR后疼痛患者进行 氟脱氧葡萄糖正电子断层成像(阱PET)检查,有助于 感染的诊断,可获得较高的阳性率. 作者单位:330006南昌,江西省人民医院骨二科 ? 377? 2髋臼与股骨假体松动和缺损评估 全髋关节翻修术难度比初次THR更大,多数患者有 髋臼或(和)股骨缺损,因此术前正确评价髋臼和股骨缺 损非常重要.目前评估髋臼与股骨假体松动和缺损的分 类法较多.临床多采用Gustilo分型评价髋臼缺损和假 体松动:髋臼壁完整,假体周围有x线透亮区及硬化线, 髋臼底部骨质变薄为I型;髋臼底明显变薄,髋臼窝增大为 ?型;髋臼窝内侧壁和上部骨质缺损,假体有移位但臼底 未超过Kocher线为?型;髋臼假体松动,髋臼窝上方或外 上方有严重骨缺损,髋臼假体向上方明显移位或向骨盆 内突出,臼底超过Kocher线呈圆形,臼底有薄层骨质缺 损,假体直接突入骨盆内为?型_6]. 对股骨假体松动及缺损,临床上多采用改良的 Paprosky分型及Mulliken分型进行分类.依据股骨缺损 位置和程度,改良的Paprosky分型可分为4型.I型:股 骨近端少量松质骨缺损,干骺端和股骨干完整;?型:股骨 近端有松质骨或结构性皮质骨缺损,干骺端不完整,股骨 干有少量缺损;III型:干骺端和股骨干缺损,其中股骨狭部 可获得至少4ClTI可靠远端固定为?A型,股骨狭部以远 可获得可靠固定为?B型;?型:于骺端及股骨干广泛骨 缺损,皮质变薄,髓腔增宽,无法获得可靠的远端固定_7. Mulliken骨缺损分型:近段骨皮质薄,无缺损,能支撑假体 为I型;干骺端呈囊样表现,远段骨皮质薄,已失去假体支 撑功能为?型;骨皮质囊样变广泛穿孔,失去假体支撑功 能为?型;节段性骨皮质缺损为?型l8]. 3翻修注意事项 全髋关节翻修术患者髋部解剖结构没有初次THR 时清晰,且常有髋关节骨缺损,因此施行翻修术中应注意 一 些特别事项.对严重骨缺损患者,翻修术中须注意以 下:?取出髋臼假体时要最大限度地保留残存髋臼 骨组织;?术前和术中必须正确评估髋臼缺损,并确定髋 臼重建方法;?修复骨缺损,为髋臼假体提供最大限度的 覆盖率;?选择合适的髋臼假体和固定方法;?提供假体 即刻机械稳定. 二期翻修术是治疗THR后感染的有效方法.取出 原假体彻底清创,采用抗生素骨水泥临时占位器维持软 组织张力并控制感染,待感染控制3个月后再行二期翻 修术."].二期翻修时机应选择在患者血沉和c反应蛋 白降至正常范围,且连续3个月重复检测均正常时进 行l1.一期翻修术的相对适应证则为,患者感染时间较 短,全身情况较好,细菌为非耐药菌株和毒力较低,局部 ?378?国际骨科学杂志2009年11月第3o卷第6期 IntJOrthop,November252009,Vo1.30,N 软组织条件较好以及术中可完成彻底清创.然而,多数 学者认为二期翻修术是比较明智的选择. 4手术进展 全髋关节翻修术前应摄骨盆正位X线片和股骨正, 侧位X线片.通过临床检查和测量骨盆前,后位X线片 评估患肢短缩程度,并测量股骨缺损范围及股骨狭部髓 腔直径.采用模板预测所需使用假体的长度和直径,使 假体能够跨越股骨缺损区,并在远端髓腔皮质内获得4, 6cm的紧密匹配,再通过侧位X线片检查假体是否符合 股骨髓腔形态].手术方法:患者取侧卧位,采用原手术 切口(后外侧或外侧入路),通过向上下延长,以扩大显露 范围;切除关节囊和瘢痕组织,显露并脱出关节,先取出 松动的股骨假体.显露股骨近端骨与骨水泥的界面,去 除大转子部溢出髓腔的骨水泥和骨赘,反向捶击假体颈 部,取出股骨假体.如假体取出困难,先用有弹性的薄骨 凿分离假体与骨水泥界面,再取出假体.手术取出髋臼 假体时要最大限度地保留髋臼骨组织,并注意在骨水泥 与假体界面之间的操作,以防进一步破坏骨质,必要时可 将髋臼假体切成数瓣后取出.修复缺损的骨组织,为髋臼 假体表面提供最大的覆盖率.对于缺损面积<13者,可 考虑采用大块结构性异体骨修补骨缺损,再用骨水泥固定 髋臼假体.对于髋臼有大量骨吸收,骨溶解及骨缺损的患 者,可采用骨水泥固定髋臼假体加植骨,髋臼重建钢板的方 法.其中,髋臼钢板可为重建髋臼提供一解剖支架及早期 稳定性,并为重建髋臼植骨塑形愈合提供了条件u. 目前,全髋关节翻修手术趋于一致地选用翻修假体. 股骨假体通常选择广泛涂层或全涂层的加长假体,且长 度至少要超过原来假体尖部一个皮质骨的直径.根据股骨 缺损进行修复的方法有:?于股骨侧行结构性植骨;?用股 骨内压紧颗粒骨修复植骨;?以股骨侧金属网加强及颗粒 骨植骨修复股骨近端结构性缺损及腔隙性骨缺损j. 对髋臼侧翻修,有报道建议采用定制假体,但该方法 在实际应用中有一定困难.骨缺损通常是复杂的,术前 常难精确估计,因此多数学者推荐:植骨后若髋臼侧宿主 骨对髋臼假体的覆盖率>50,可采用非骨水泥型髋臼; 若宿主骨对髋臼假体覆盖率<5(),则采用带顶环或侧 翼的骨水泥型髋臼,且顶环或侧翼必须牢固地固定在髂 骨,耻骨和坐骨上.对于广泛微孔涂层假体的翻修,如患 者骨质条件较好,即无骨质疏松和骨缺损,可选择非骨水 泥生物型假体,以获得更好的效果Lj.根据髋臼完整性 选择髋臼假体形式:?单纯骨水泥固定的聚乙烯髋臼假体; ?骨水泥固定髋臼假体加大块异体骨移植;?骨水泥固定 髋臼假体加植骨,髋臼重建钢板;?骨水泥固定髋臼假体加 植骨,个体化髋臼重建钢板.子母式髋臼假体依靠假体结 构替补骨缺损,髋臼假体上移,即所谓的高位球中心植入, 可使假体与残存骨组织紧密匹配一".髋臼缺损大时采用 三翼髋臼翻修,可增大髋臼体积以适应不同的骨缺损,因为 3个翼嵌入宿主可达到牢固的固定l4'..对于髋臼环完整 的翻修病例,应使用双锥面螺旋臼及加长矩形柄系统牢固 固定,可减少手术步骤.使用螺旋臼时不强调必须有完整 的髋臼壁,只要存在髋臼环或髋臼前,后柱,就能将其缓慢 拧人固定并达到初始稳定一,这是压配型髋臼假体所不能 比拟的.髋臼表面的螺纹槽还可将小骨块或颗粒骨嵌入其 内,因而将植骨块固定牢固. 全髋关节翻修手术较之初次THR难度大得多.髋 关节解剖已不清楚,局部瘢痕组织多,常有髋臼和(或)股 骨缺损,对假体要求更高等,均要求翻修术者在术前须更 全面地评估患者髋部情况,具备丰富的翻修手术经验. 参考文献 1u1richSD.SeylerTM,)BennettD,el"e1.Totalhiparthroplasties:whatarethe reasonsforrevision?lnt()rthop.21)8;32(5):59%014 2EozicKI.KunzSM,LanE.eta1.Theepidemiologyofrevisiontotalhip arthroplastyintheUnitedState,~JDoneJointsurgAm,2【I;91(1):1~}-133 3王英振.陈晓亮.陈伯华.等.人工髋关节置换术后翻修病例.中华骨科 杂志,21)1;21(12):73) 4Schir~skyMF,1)ella-ValleI,~orerSM,eta1.Perioperativetestingforjoint infectioninpatientstu~ergoingrevisiontotalhiparthroplasty.JDoneJointSLIr Am.2X;J(U):186%1875 5CluTssikosT.ParviziJ.(;hanen1E.eta1.HX~PETimagingcandiagn0se periprostheticiiffectionofthehip.Clin()rthop.2【X;466:1338-1342 6王继芳.卢世璧.王岩,等.颗粒骨植骨在髋臼翻修中的应用.中华骨科杂志, II1:21(6):337M1 7于建华.张铁良,延民,等.广泛微L涂层非骨水泥假体在股骨翻修的应用. 中华骨科杂志,2105;25(!):11{114 H孙俊英.蒋建农,许其秀.等.全俄股骨头假体无骨水泥翻修术的中期疗效. 中华创伤骨科杂志.2fxH;6(12):13211323 9杨庆铭.髋臼假体翻修重建术.上海医学,2【xH;27(2):6%71 1()周勇刚.肖逸鹏,王岩,等.二期翻修在人工髋关节置换术后感染治疗中的作 用.中国矫形外科杂志,21)7;15(11):81F,-810 11冯建民.刘志宏,杨庆铭.全髋关节置换术后感染的二期翻修术.中华骨科杂 志,21)1;21(12):745_7 12(anil,BertelliR,PalIYiOIIRI~M,eta1.Totalhiparthropiastyrevisionin elderlypeoplewithcenaentandBurch-Schneiderantiprotrusiocage. 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