心内直视术采自体血体外循环管理及临床应用

心内直视术采自体血体外循环管理及临床应用 心内直视术采自体血体外循环管理及临床 应用                   作者:吴新锁～康迎秀～霍霄霆～杨翠萍 【关键词】  采自体血     摘要:目的 心内直视手术术前采自 体血,PAD,组、转机前放血组与常规用血组对比。方法 心 内直视术100例～60例于术前采自体血(PAD)200~1200ml～ 40例于转机 术前PAD60例有32例未使用库血～占术前 PAD53.3%～转前放血40例有10例未用库血～占转前放血25%。 常规用血组100例均使用库血,术前PAD与转前放血均优于 常规用血组～术前PAD组优于转前放血组。结论 PAD组与常 规用血组比～其优点:,1,节省血源。,2,减少输异体血引 起的并发症。,3,减轻了患者的经济负担。是心内直视术理 想的用血选择。 关键词:心内直视手术,采自体血,体外循环 The Clinical Application and Management of Predeposited Autologous Blood in Open-Heart Surgery Under Cardiopulmonary Bypass Abstract: OBJECTIVE To observe amount of  bank blood used in open-heart surgery during cardiopulmonary bypass. METHODS 200 patients with congenital heart disease 25-75kg, were divided into three groups. In 60 cases 200 -1200 ml of autologous blood was deposited before CPB and the predeposited autologous blood (PAD) was used during the operation. In 40 cases 300 - 1000ml of autologous blood was deposited before CPB and the predeposited autologous blood used during operation. The remaining 100 patients were transfused with bank blood.RESULTS 32 cases were not transfused with bank blood in PAD group,10 cases didn't infusion banked blood in PAD before CPB(p<0.005).CONCLUSION   PAD before operation is the best methods. It can not only solve the shortage of blood source, but also avoid disease spreading, and decrease patient's expense.  Key words:open heart surgery, predeposited autologous blood, cardiopulmonary bypass                                                                               我院几年来对体重25~75 kg～包括各种心脏病的体外 循环,CPB,患者100例～实施了术前采自体血,PAD,及转 机前放血～于手术后期及术后回输。现将具体方法报告如下。 1 资料与方法  1.1 一般资料                                         100例中～男61例～女39例～年龄在9~59岁～体重 25~75kg～心功能,ASA,??级72例～?级以上28例。手 术种类包括房缺,ASD,～室缺,VSD,～或ASD，VSD修补术～ 动脉导管未闭,PDA,，ASD或VSD～法四,FOF,根治～二 尖瓣臵换,MVR,和主动脉瓣臵换,AVR,术～或MVR，AVR 双瓣臵换术等。 1.2 方法                                        使用德国STOCKEKT人工心肺机～西京鼓泡式氧合器 和希健膜肺。按体重、身高及血色素换算～稀释后,b在 5.5~8.0g/,之间Hct维持在20,左右。用林格氏液、代 1血浆、白蛋白等预充。其目的是提高血浆胶体渗透压～ 维持CPB期间的相对平稳。手术复杂～时间长者～为防止炎 性反应及术后渗血～转机开始～分别在心肺机和静脉加入抑 肽酶200~500万U。预充液量在1300~1900ml～转流中采用中度低温～鼻咽温度在26~30?～肛温28~32?～中高流量灌注～ 平均动脉压维持在6.5~10kpa。60例患者术前5~12天采用分次PAD200~1200ml～储存在加有保养液袋内冷藏～以备手术使用。40例于CPB管道接通经肝素化后～由腔静脉端放血300~1000ml～平均为540ml,同时由动脉端输入等量胶体液(1:1)～或晶体液(1:3)进行等容交换～以维持有效循环的相对稳定～CPB结束～鱼精蛋白中和后回输。 2 结果 2.1 全组病例转流平均时间为15~156min～主动脉阻断时间为8~112min～开放主动脉后～心跳自动复跳率为72.3,。与常规CPB无差异。术后死亡2例～二次开胸3例。其它患者经辅助循环后能脱离CPB～转机后期尿量增多～停机后循环相对稳定～术毕入ICU呼吸机辅助呼吸。一般于术后2~6h清醒。心率平稳～循环稳定～心肌收缩有力～无肺水肿及神经系统并发症。恢复顺利～均于术后10~30天痊愈出院。 2.2  术前PAD由于患者住院时间长短不一～平均每周采血400~600ml ～采血同时开放静脉通道输入晶体 液～使患者在采血同时尽可能维持体液平衡.手术前三天停止采血～同时PAD期间服用补铁剂,可持续到术后一个月停药。一般有重度主动脉瓣关闭不全～心律失常～ Hb<100g/L～不主张采血.转机前放血主要用于住院时间短、未能术前采血或用于血液粘稠度高、(如紫绀型心脏病患者)视患者的体质～体重及实际情况而定。方法是CPB刚开始时将右房或上下腔插管中最初引流的肝素化血引出300~1000ml～同时经主动脉输入等量预充液～一旦引起血流动力学不稳～可即时CPB开始～以预防心肌细胞缺血及其他可能引起的并发症。 表1病例统计分析～术前PAD心内直视手术60例。其中32例未用库血～占术前采血53.3%～占总数32%。转前放血40例～10例未用库血,占转前放血25%～占总数10%。与常规用血组100例比较(1994年~2000年病例中～年龄、体重、病种相似者100例)～P<0.005～具有统计学意义。表1 100例患者术前PAD和转前放血同对照组使用库血比较,略,注: 使用x2检验 , P<0.005 从表2可以看出～术前PAD组的库血使用率明显低于转前采血组。P<0.005～具有统计学意义。表2 100例患者术前PAD和转前放血比较 ,略,注:使用x2检验 , P<0.005 3   讨论 3.1 CPB心内直视术中都会有各种原因的出血～其主要原因是血小板数量和功能的下降～纤溶活性亢进及凝血因子的损失等。,1,而且出血会带来一系列的健康和经济问题。随着人口剧增～各种原因因输异体血而感染的疾病也日趋增多～大量输血不仅可能传播肝炎、爱滋病等一系列传染性疾病～而且大大增加了手术患者的经济负担。最初开始CPB心内直视术～全血预充～用血量在2000~3000ml～其结果会导致CPB期间微循环淤泥状态～血流缓慢～红细胞、血小板破坏严重～术后并发症增加。术前PAD时间比较充足～分次采血对患者身体影响很小～同时能刺激骨髓～促使造血系统功能增强。虽然PAD后Hb暂时性偏低～但术后即可回输～对患者术后恢复是最理想的选择～也是手术医师、患者及患者家属所共同关注的问题。 3.2  通过以上方法～人为将血液稀释～其优点是:可暂时性降低红细胞浓度。因而降低转流中对红细胞和血小板的破坏～减少溶血,2,～凝血系统激活而引起的血栓及栓塞,3,。术前采自体血血源新鲜～含较高的血小板和凝 血因子～在术中或术后回输～将有利于凝血机制的恢复～减 少术后出血现象。,4,另外血液稀释后能降低血液粘稠度～ 增加微循环内血流速度～因而能改善微循环的灌注～增加重 要器官的血流量～尽量减少对脑、肺、肾等重要器官的损害。 3.3 抑肽酶的应用                                        CPB心内直视手术～由于凝血机制的变化～术后往往 有创面渗血～是术后重要并发症。造成术后渗血的原因很多～ 但目前一般认为血小板功能下降尤为重要。CPB是一个非生 理过程～对血小板及其它凝血因子的损伤是多方面的。而纤 溶系统的激活可能是一个重要原因,5,。抑肽酶是一种丝氨 酸蛋白酶抑制剂～所以它可以全面抑制TNF。CPB可导致补 体激活～缺血再灌注及内毒素的释放～对机体产生危害,6,。 经临床应用对照比较～抑肽酶具有一定的抗炎作用～在CPB 心内直视手术中～不同时期的应用～可减少术后出血和渗血。 但术中严密的止血～在条件许可下尽量缩短CPB的时间～做 好血液保护～也是防止出血必不可少的措施,7,～从而为输 自体血的实施提供了有利条件。 3.4 综合性措施的应用                                        是心内直视手术中输自体血的保证 3.4.1 机血回收                                        转机停止后将剩余的机血收集至含有抗凝液的血袋 中～经微栓过滤器过滤后再回输～具体方法每100ml血内加 入鱼精蛋白5mg。本组病例回 收机血为300~1500ml。于术后交替与自体血缓慢输入。 3.4.2 利尿剂的应用                                        在转流后期使用速尿0.5~1mg/kg～使得体内多余的水 分排出～使血液浓缩～血色素、Hct浓度提高。另外～预充 液中加入白蛋白、代血浆～可提高血浆胶体渗透压～防止或 减轻间质水肿,8,。 3.4.3 减少预充液用量                                        在满足手术需要的前提下～尽可能缩短或用较细的 CPB管道。缩短CPB时间～以减少血细胞破坏。 参考文献:                                        ,1,李佳春～李功宋主编. 体外循环灌注学,M,. 北京:人民军医出版社～1993～273-278～356-365.                                        ,2,马亚群～潘宁玲～刘怀琼～等. 手术创伤对血 小板粘附功能的影响,J,.中华麻醉杂志～2001～21:335-336.                                        ,3,胡小琴主编. 心血管麻醉和体外循环,M,.北 京:人民卫生出版社～1997～11:657-659.                                        ,4,李晓琳～田鸣. 术中自体血回收对凝血功能的 影响,J,～中华麻醉杂志～2003～23:710-711.                                        ,5,Hill GE～Whitten CW～Lander DF～et al. 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