佛山市三水区妇幼保健院新药申请表佛山市三水区妇幼保健院新药申请表
佛山市三水区妇幼保健院新药申请表 申请科室: 编号: 通用名(中文名和英文名):
商品名: 首次申购量:
批准文号注册证号: 是否专利药品:?是 ?否 剂型: 规格: 单位: 挂网入围情况:? 是 挂网ID号: 供货价(元): ? 否 零售价(元): ? 新药 是否基本药物:?是 ?否 是否医保药物:?是 ?否 生产厂家: 经济性质:?国产 ?合资 ?进口 代理商: 经销商:
联系人: 联系人:
电话: 电话:
已使用该药的三甲医院:
本院在使用的同类品种:
申请理由:(包括但...
佛山市三水区妇幼保健院新药
佛山市三水区妇幼保健院新药申请表 申请科室: 编号: 通用名(中文名和英文名):
商品名: 首次申购量:
批准文号注册证号: 是否专利药品:?是 ?否 剂型: 规格: 单位: 挂网入围情况:? 是 挂网ID号: 供货价(元): ? 否 零售价(元): ? 新药 是否基本药物:?是 ?否 是否医保药物:?是 ?否 生产厂家: 经济性质:?国产 ?合资 ?进口 代理商: 经销商:
联系人: 联系人:
电话: 电话:
已使用该药的三甲医院:
本院在使用的同类品种:
申请理由:(包括但不限于:该药是否在疹疗指南中被推荐使用,对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值,特别是与本院在用同类品种相比较的优势;能否替代在用的同类品种,)
建议淘汰品种:
科主任签名:
年 月 日 药剂科
:
药剂科主任签名:
年 月 日 药事管理与药物治疗学委员会意见:
药事管理与药物治疗学委员会(副)主任签名:
年 月 日 注:1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定,并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。
2、本表和《廉洁承诺
》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
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