【doc】胰母细胞瘤的诊治现状

【doc】胰母细胞瘤的诊治现状 胰母细胞瘤的诊治现状 中华内分泌外科杂志2011年2月第5卷第1期 ChinJEndocrSurg,February2011,Vo1.5,No.1—1一 胰母细胞瘤的诊治现状 吕云福 胰母细胞瘤(pancreatob|astoma,PB),也称小儿胰 腺癌,是一种非常罕见的胰腺恶性肿瘤,占胰腺肿瘤的 0.5%….因大多数以个案形式报道,很难统计其确切 的发病数,自1957年起,国内外报道约200例.本 文对PB的流行病学,临床现,组织病理学,诊断,治 疗及预后作一个评述. 1流行病学 1977年,Dhebri等首先提出PB的概念.大多 数发生于10岁以下的儿童,少数发生于成年人,到目 前为止发生于成年人的病例只有16例报道,年龄最大 为68岁,中位年龄5岁(0,68岁),男女之比为 1.14:1.目前,尚未见大规模统计PB的发生与人种,地 域及生活习惯等有显着关系,但Chung等提出PB多发 生于亚洲人种,其中日本人居多.Klimstra等分析了一 组美国本土发现的14例PB,其中3例(21%)为亚裔. 2组织病理学 PB可发生于胰体,胰尾,整个胰腺等各个部位,以 胰头最常见,其中发生于胰头部位的约占39%,胰尾 24%,胰体13%,胰体胰尾13%,胰头胰体4%,弥漫分 布于全胰腺7%,但发生于胰体或胰尾的PB不易切除 干净,复发率高.PB最大的直径为25cm,重量2.5 kg…;大多数肿瘤有完整包膜,少数有部分包膜,有包 膜的肿瘤比无包膜的预后好;有的肿瘤有出血和坏 死,也可发生囊性变和钙化呈沙砾状结构.PB与第 8周胚胎的胰腺组织相似,有腺泡形成,内分泌功能和 导管分化等多分化潜能,其中以腺泡分化为主.上皮 膜抗原,角蛋白呈阳性,内分泌分化则神经元特异性烯 醇化酶阳性,有导管分化则癌胚抗原呈阳性,但内分泌 和导管分化常常是少量及散在的.梭形细胞巢构成的 鳞状小体是PB特异性组织的病理特征之一,段纪成 等认为细胞核内富含生物素的鳞状小体对诊断PB 有特殊意义.最近发现在成年人PB中存在一种特殊 的变异体,PB与混合型内分泌分化和实性假乳头状瘤 分化的肿瘤具有一些相同的特征…. PB的遗传基因变化与其他管状腺癌不同,并没有 发现k-ras致癌基因或P53肿瘤抑制因子的突变, Abraham等副发现PB患者在APC/[3一catenin途径和染 DOI:10.3760/cma.j.issn.1674—6090.2011.O1.1901 作者单位:57031l海口,海南省人民医院普外科 ? 述评? 色体11p15.5有所变化,这些变化与肝母细胞瘤有一 定的相似之处,表明11P的等位基因的丢失也是PB发 生的原因,家族型的息肉病和Beckwith-Wiedemann综 合征也与PB的发生有一定的联系. 3临床表现 PB无特异性的临床表现,这也给诊断带来困难. 一 般的临床表现是上腹部包块,体重减轻,呕吐,腹痛, ,腹泻等,有时十二指肠上部和胃出口处因 疲倦,厌食 受肿块的压迫造成消化道出血或梗阻性黄疸,先天性 的PB常合并有Beckwith—Wiedemann综合征.也有个 案报道,患者无任何临床表现,因意外事件后检查发 现.PB可有恶性肿瘤的临床特征,表现为浸润,转 移和复发等.文献报道约15%的患者出现转移,其 中超过80%的患者出现肝转移,30%还可出现淋巴结 和腹膜的转移;肺部及骨转移也有极少报道. 4诊断 非肝部位的上腹部肿块,同时伴有甲胎蛋白 (AFP)明显升高应考虑PB;若AFP正常也不能排除 PB,尤其胰腺部位的实性肿块,更应警惕PB的存在. 目前,主要借助生物化学和影像学进行诊断. 4.1生物化学诊断 生物化学诊断主要包括血常规,肝功能的生 化检验,AFP水平和乳酸脱氢酶.AFP是PB诊断最普 遍的肿瘤标志物,约68%的病例AFP值有升高,故可 作为PB的一个诊断指标.肝脏和胰腺来源于相同的 原始细胞,尤其在幼儿PB中AFP常有明显升高,成人 PB中AFP值不一定升高,因成人胰母细胞瘤似乎不分 泌AFP,但有1例报道却引起了争议,即患者血清AFP 值不高,而免疫组化AFP显示阳性.PB切除后,AFP 水平可下降至正常值.肝功能生化检验和其他的一些 肿瘤标志,如:CAI9—9,脂肪酶,胰岛素,胰凝乳蛋白酶, 嗜铬粒蛋白与PB的相关性不明显,Du等只报道了 1例关于CA19—9升高的成人病例,Rajpal等也只报 道了1例脂肪酶和胰岛素升高.在少数的PB病例中 乳酸脱氢酶会升高. 4.2影像学诊断 CT,MRI,超声是术前诊断PB的主要手段,可很好 地用于幼儿PB的诊断,但对成人PB的诊断还存在争 议.PB在超声上图像上可见异质性或低回声的团块, 一 2一中华内分泌外科杂志2011年2月第5卷第1期 ChinJEndoerSurg,February2011,Vo1.5,No.1 有时可见少量液性暗区,肿瘤血管主要来源于肠系膜和 下腔静脉,钙化不常见,与神经母细胞瘤鉴别比较困难. ,增强的腔隔是PB的 在CT上肿瘤呈低密度灶,多房腔 一 大特点,中心可见坏死,少数患者可见肝脏转移J. CT可明确肿瘤的位置及范围,增强扫描可了解与周围 血管的关系,以利于选择手术治疗.MRI在T1加权相 肿瘤密度低于肝脏,在T2加权相密度同于或强于肝脏, 没有明显的血管显像.虽有这么多的影像学工具,但 PB最终确诊还必须依靠病理.目前,已开展的超声或 CT引导下细针穿刺活检技术,大大提高了术前诊断率. 4.3鉴别诊断 术前鉴别PB与其他肿瘤是非常重要的,它不仅影 响到手术方式的选择,并有利于判断预后. 4.3.1胰腺实性一假乳头状肿瘤多见于青春期及青 年女性,多为囊,实性.镜下肿瘤细胞排列成片状,有 假乳头形成,无腺泡形成.瘤细胞胞质嗜酸性,颗粒 状,核圆形或卵圆形,核仁不明显,核分裂象少见.肿 瘤细胞围绕纤维血管排列成复层呈假乳头状为特征. PB的瘤细胞则形成巢状,片状或腺泡状结构,部分病 例有特征性结构"鳞状上皮岛". 4.3.2胰腺腺泡细胞癌也可发生于儿童,肿瘤位于 胰腺内.此肿瘤细胞呈多角形,圆形或低柱状,核圆, 常位于基底部,瘤细胞排列成腺泡状或条索状,胞质强 嗜酸性.电镜和免疫组化染色均显示瘤细胞的腺泡细 胞特征.由于瘤细胞分泌多种消化酶,患者多伴发多 关节病,皮下,骨髓,腹部的多灶性脂肪坏死. 4.3.3神经内分泌肿瘤胰岛素瘤主要症状是血糖 过低,且多发生于早晨,行为异常,体重增加;舒血 管肠肽瘤主要症状是水泻,胃酸缺乏和高血钾;高血糖 素瘤主要症状是坏死型游走性皮炎,体重减轻,口腔 炎,贫血和高血糖症. 5治疗 5.1手术治疗 手术应根据肿瘤部位,大小及周围组织的关系,有 无远处转移而定,常用的有胰头十二指肠切除术和胰 体尾切除术等.现有报道多以胰头部肿瘤为主,并 认为胰头部肿瘤占所有PB的2/3.如术前加以辅助 化疗,使肿瘤缩小,可能会增加手术切除率. 5.2化疗 肿瘤不能根治性切除,可选化疗作为一种辅助治 疗.化疗方案多由经验来选择,常用的化疗方案有PVB (顺铂,长春新碱,博来霉素),IVA(异磷酰胺,长春新碱, 更生霉素),VAC(长春新碱,放线菌素D,环磷酰胺)等. 一 般来说,发生转移的患者都会选化疗作为辅助治疗, 但迄今所有报道都没有明确阐明化疗的真正价值. 5.3放疗 如患者肿瘤未完全切除,且对化疗又不敏感,可选 放疗.有报道使用放疗后PB明显缩小.术后加以 辅助放疗,可有效的降低肿瘤的复发率. 6预后 PB较其他胰腺恶性肿瘤预后相对较好.PB的预 后与年龄,是否完全切除,有否发生转移等因素有关. 肿瘤完全切除,预后好;PB发生转移或无法完全切除, 预后相对差.儿童的预后比成人好,儿童生存期为5 , 22年,成人平均生存期为18个月,成人预后差的原因 尚不清楚,可能与肿块发现较晚有关.故PB应早期 发现,早期争取完全手术切除;同时,术后加以辅助化疗 和放疗有利延长生存期,并获得较好的生存质量. 参考文献 [1]SavastanoS,AmoreES,ZuecarottoD,eta1.Pancreatoblastomainan adultpatient.Acasereport[J].JOP,2OO9,10(2):192—195. 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