神经介入手术预案

神经介入手术预案 神经介入治疗预案 入院处理: 1， 急诊接诊后立即进行病情评估:是否为SAH，患者HUNT-HESS分 级，生命体征变化，是否需要生命支持; 2， 急诊紧急相关处理:相关检查-CT，(部分患者可以急诊CTA,DSA,) 血常规，凝血功能，心电图等;专科会诊以及入院准备;急诊病情 沟通; 3， 入院以后:进一步明确诊断，病情允许则行DSA,CTA诊断 ;如果 病情危重HUNT-HESS4-5级;沟通后待病情稳定再进一步检查;合 并血肿脑疝病例必要时紧急手术探查减压。 4， 进入介入治疗阶段: , 介入手术计划: 1， 术前详细沟通治疗的选择以及手术风险，并发症，后遗症;需 要特殊支架准备患者，术前需要仔细药物准备。 2， 通知手术室，导管室做好相应准备; 3， 器械师准备完善介入材料; 4， 全身麻醉，并保持血压平稳; ， 导尿 5 6， 植入6F动脉鞘管，6F Guiding导引导管连接高压注射器，无菌水 滴注保持畅通;注意全身肝素化; 7， 导引导管送达相应水平; 8， 三维旋转造影或多体位造影再次观察动脉瘤变化以及瘤颈情况，并 选择工作角度; 9， 微导丝微导管经导引导管送入相应动脉，并路图指示下超选进入 瘤腔(注意释放微管弹力以及阻力，防止瘤壁扎破出血); 10，证实微导管到位后，撤出微导丝，沿微导管送入合适微弹簧圈，证 实到位且稳定，造影证实无误后解脱微弹簧圈;依次送入弹簧圈并 均造影证实栓塞达到相对满意，停止栓塞。撤出微管微丝。 11，拔除导引导管，动脉鞘根据情况决定是否拔除; 12，造影证实栓塞情况; 13， 全麻复苏; 14，CT复查; 15，回病房处理: 16，监测生命体征;注意电解质，肾功能，凝血功能变化; 适当“三高”治疗:适当升高血压，血液稀释，增加血容量; 防止血管痉挛治疗; 右下肢制动，注意穿刺点出血情况以及下肢血运; 进一步沟通病情，告知治疗后风险以及治疗情况。 特殊预案: 一旦遇到介入栓塞微导管不能到位 ，出血危及生命等情况，可以采取手术治疗; 如果病情发展迅速，来不及手术，甚至病人需要生命体征维持，做好抢救准备。并做好家属病情沟通。 如果血管痉挛无法进行介入，则终止介入，择机再行治疗; 支架准备患者严格按照支架植入技术操作，并预防血栓处理。 病人治疗过程回顾 在患者完成介入栓塞手术，分析治疗过程，其治疗经过， 以及患者治疗过程中危险因素以及成因: 熟练，包括术者和技师。而且出现问时没有“统1,首先是机器操作是否 一”认识，常规故障不明原因。导致治疗时间延长; 2，“全身肝素化”的观念未统一或意见不一致，险些造成导引导管血凝块冲出致栓塞事件发生; 3，治疗过程中 按照规范 顺序进行; 4，在 “3D”旋转造影失败时，因为反复实验机器，而未及时开放滴注，进行导引导管冲洗，产生致凝现象 ; 5，挑选首枚弹簧圈可以商榷。 6，对病人出血初期的高凝状态估计不足。 针对危险因素有以下想法: 1， 加强术者和技师对机器的熟练掌握，充分利用机器空闲时间训练; 并学会处理，识别常规故障;技师进一步熟悉图像处理过程。 2， 统一对“出血性脑血管病肝素化”的认识，并术中专人记录肝素 化;(后附天坛医院在此类病人肝素化过程处理) 3， 在治疗过程中分工明确，术者助手各司其职，严密注意导管通畅， 灌注，气泡等情况; 4， 严格保持滴注畅通，有利于防止高凝状态下的血栓形成。建议在 常规全脑血管造影过程中严格使用滴注，以形成良好的习惯(这 也是许多神经介入专家的建议); 附:全身肝素化的方法较多，如间断冲洗法:2500IU/500ml生理盐水溶液，每2-3分钟经导管注入3-5ml;持续滴注法:上述盐水溶液持续滴注;常用方法为:45IU/kg首剂(一般2000-3000IU)，以后每小时追加1000IU,专人记录并追加量; 天坛医院在处理介入栓塞过程中全身肝素化以及相关用药方法: 出血性疾病的肝素化: 全身肝素化:45IU/kg首剂，以后每小时追加1000IU,专人记录并追加量; 首剂时间:由于是出血性疾病，在导管植入后先以2500IU/500ml生理盐水溶液每2-3分钟经导管注入3-5ml冲洗，在微导管到位或首枚弹簧圈到位后采取:45IU/kg首剂，以后每小时追加1000IU,专人记录并追加量。此种用法其理由是:出血性疾病在微导管未到位前如果首剂肝素应用，有增加出血机会风险。 缺血性疾病的肝素化:比出血性疾病相对用量早而且大。 首剂肝素量45-50IU /kg，在导引导管植入后即给予，以后每小时1000IU追加。 尼莫地平的使用: 尼莫同(进口):栓塞手术时2-3mg/h,常规治疗时1mg-2mg/h持续泵 入，日用量20毫克。而且对于血压影响相对较小。 国产尼莫地平:我们还是按照书使用，每小时1mg持续泵入(临床确有病人泵入量稍大时血压下降)。 弹簧圈的选择: 首枚弹簧圈: 类圆形动脉瘤或囊性动脉瘤者:圈的直径=(瘤长+宽)/2，且大于瘤颈直径;偏硬的圈选相对小，SOFT圈选偏大;首圈未必选三维; 长椭圆形或长条形动脉瘤者:圈的直径,(瘤长+宽)/2;可选长圈;采取“蚕食”技术;可以二次编篮; 分叶状动脉瘤:计算两个瘤腔的大小，首选空间分布好的圈:Boston 360度圈或Microvention圈。 次选圈依比首圈减小，封闭瘤颈的弹簧圈不宜过小(易飞圈)。