江阴红房子医院医保、农保病人“先治病，后付费”

江阴红房子医院医保、农保病人“先治病，后付费” 江阴红房子医院医保、农保病人“先治病，后付费” 诚信 甲方:江阴红房子医院 地址:江阴环城南路270号 乙方(患者): 身份证号: 医保( ) 农保( ) 住址: 为了减轻因缴纳住院预缴金给患者带来的诸多不便，提高医务人员的责任心和患者的满意度，为患者提供更为优质的医疗服务，我院应国家卫生部的号召，在苏南地区率先实行“先治病，后付费”医疗服务新模式。经甲乙双方同意签订本协议。 一、 乙方住院期间，乙方无需再缴纳任何住院预缴金。乙方在办理住院手续时 须向甲方提供医保卡或农保卡原件和身份证复印件等有效证件存放收费 处。 二、 甲方根据乙方的实际病情向乙方告知本次住院总体费用和个人应承担的 大致金额，出院结算时按实际金额为准，以备乙方筹款结账。根据目前的 病情，乙方诊断为 ，本次住院费用大致为人民币 元， 其中甲方对乙方的自费费用实行单病种限价，不超过人民币 元。 三、 乙方出院时应据实向甲方一次性缴清住院期间个人应承担的住院费用，否 则，甲方有权暂缓交还乙方的有关证件，由此给乙方带来的诸多不便，甲 方概不负责。 四、 若出现出院时未结清医疗费用即离院的情况，甲方将按照相关规定办理， 将其上传至“江阴市卫生信息平台”记录不良信息(即将其列入“黑 名单”)，因此所造成的一切后果及经济损失均由乙方负责。同时，甲方保 留向当地法院提出诉讼的权利。 五、 本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 六、 本协议自签订之日起生效。 甲方(经办人)签章: 乙方(患者)签章: 年 月 日 年 月 日