吉兰-巴雷综合征

吉兰-巴雷综合征 吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病，经典型的GBS称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneurithy，AIDP)，临床表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪。 GBS治疗包括支持疗法、药物治疗、对症治疗、预防并发症及康复治疗等。支持疗法本病为神经科急症，除四肢瘫痪外，重症病人可有呼吸肌瘫痪。鉴于病人病情严重程度不同，急性期治疗旨在挽救生命，针对呼吸肌麻痹程度采取不同措施。病情稳定后，进行相关免疫治疗和对证治疗。重症病人:在疾病进展期严密观察呼吸肌的功能状况。如有呼吸变浅，肺活量低于1L，呼吸节律加快，胸式呼吸减弱，脉搏加快，血压升高即应送入ICU观察，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气分析，注意气管切开后的护理。一般病人:进行常规免疫治疗，同时观察呼... 流行病学 GBS的年发病率为0.6,1.9/10万人，男性略高于女性，各年龄组均可发病。欧美发病年龄有双峰现象，即16,25岁和45,60岁出现两个高峰。我国目前尚无大规模的流行病学资料，临床上似乎以儿童和青壮年多见。国外一般认为本病无明显季节性，我国GBS发病似有地区和季节流行趋势，上世纪后期我国河北与河南交界带的农村，多在夏、秋季节有数年一次的流行趋势。 病因 病因尚未充分阐明。约70%的GBS患者发病前8周内有前驱感染史，通常见于病前1,2周，少数病人有手术史或疫苗接种史。空肠弯曲菌(campylobacter jejuni，CJ)感染最常见，约占30%，腹泻为前驱症状的GBS患者CJ感染率高达85%，常与急性运动轴索型神经病(AMAN)有关。CJ感染潜伏期为24,72小时，腹泻初为水样便，以后出现脓血便，高峰期24,48小时，1周左右恢复。患者常在腹泻停止后发病，约50%的CJ肠炎患者腹泻2周后就不能分离出细菌。 巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染与严重感觉型GBS有关，多数患者较年轻，发病症状严重，常出现呼吸肌麻痹，脑神经及感觉受累多见，与GM2抗体关系密切，抗CMV的IgM抗体和冷凝集抗体滴度增高，观察发现CMV感染的GBS有群发现象。发生于传染性单核细胞增多症发病前后的GBS常伴EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染。肺炎支原体(myoplasma pneumonia，MP)感染的GBS患者年龄较轻。乙型肝炎病毒(HBV)感染患者GBS发生率显著高于非HBV感染组。另外亦有人类免疫缺陷病毒(HIV)及Lyme病的报道。 发病机制 目前认为GBS是一种自身免疫性疾病。分子模拟学说认为，病原体某些成分的结构与周围神经的组分相似，机体发生错误的免疫识别，自身免疫性T细胞及自身抗体对周围神经组分进行免疫攻击，导致周围神经脱髓鞘。实验性自身免疫性神经炎(experimental autoimmune neuritis，EAN)动物模型证实，将EAN大鼠抗原特异性T细胞被动转移给健康Lewis大鼠，经4,5日潜伏期可发生EAN，转移少量T细胞可见轻微脱髓鞘，转移大量T细胞可见广泛轴索变性，可能由于继发于严重炎症反应及神经水肿的“旁观者效应”，可导致严重瘫痪。EAN与脱髓鞘病变为主的AIDP相似，与轴索变性为主的AMAN不同，病变严重程度与诱发因子引起免疫反应强度有关。巨噬细胞表面Fc受体可使巨噬细胞通过特异性结合抗体与靶细胞结合并损害之，是抗体介导免疫损害的典型过程，导致GBS脱髓鞘及单个核细胞浸润典型的病理改变。 GBS是自限性疾病，抑制性T细胞可能对疾病恢复起作用，抑制性细胞因子如IFN-,在EAN恢复期占主导地位，治疗EAN可减轻病情。巨噬细胞或Schwann细胞释放的前列腺素E也有免疫抑制作用，自身反应性T细胞通过细胞凋亡可终止免疫反应。 病理 GBS典型的病理改变为血管周围的炎性细胞浸润，合并有节段性脱髓鞘，以及不同程度的华勒变性。GBS有两种病理学理论，一种理论认为脱髓鞘主要是由于神经水肿所致，而另一种理论则认为是由于神经内膜炎性细胞浸润所致。AIDP病变在镜下可见周围神经节段性脱髓鞘和血管周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润和形成血管鞘，严重病例可见多形核细胞浸润，病变见于脑神经，脊神经前、后根，后根神经节及周围神经等，运动及感觉神经同样受损，交感神经链及神经节也可受累，不同病例受损神经不同可能是GBS症状及电生理类型多样性的原因。前角细胞或脑神经运动核可见不同程度肿胀、染色质溶解，程度取决于轴索损伤部位和程度，如轴索变性靠近神经细胞可引起细胞死亡，后角细胞病变较前角细胞轻，严重轴索变性肌肉病理呈神经源性肌萎缩。免疫组化光镜偶可发现周围神经IgM、IgG及补体C3沉积，可证实GBS和EAN急性期巨噬细胞及胶质细胞HLA和粘附分子表达。电镜可见血管周围巨噬细胞“撕开”髓鞘和吞饮髓鞘过程，AIDP轴索保持完整，髓鞘与轴索间无免疫细胞。 临床表现 多数患者起病前1,4周可有胃肠道或呼吸道感染症状或疫苗接种史。急性或亚急性起病;首发症状为肌无力，多于数日至2周发展至高峰，常见类型为上升性麻痹，首先出现对称性两腿无力，典型者在数小时或短短数天后无力从下肢上升至躯干、上肢或累及脑神经。下肢较上肢更易受累，肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射降低或消失，通常在发病早期数天内患者即出现腱反射消失，部分患者轻度肌萎缩，长期卧床可出现废用性肌萎缩。除极少数复发病例，所有类型AIDP患者均呈单相病程，多在发病4周时肌无力开始恢复。 感觉障碍一般比运动障碍为轻，表现为肢体远端感觉异常如烧灼、麻木、刺痛和不适感等，以及手套袜子样感觉减退，可先于瘫痪或与之同时出现，也可无感觉障碍。约30%的患者可有肌痛，尤其是腓肠肌的压痛。约50%的患者出现双侧面瘫，后组颅神经也常受累，造成延髓支配 的肌肉无力，并导致清除分泌物及维持气道通畅的困难。自主神经症状常见皮肤潮红、发作性面部发红、出汗增多、心动过速、手足肿胀及营养障碍等;交感神经受损出现Horner征、体温调节障碍、胃扩张和肠梗阻等;膀胱功能障碍通常仅发生于严重病例，且一般为一过性。 临床分型 根据临床表现、病理及电生理表现，将GBS分为以下类型: (1)急性炎性脱髓鞘性多发神经病(AIDP):是GBS中最常见的类型，也称经典型GBS，主要病变为多发神经病和周围神经节段性脱髓鞘。 (2)急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN):AMAN以广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主。 (3)急性运动感觉轴索性神经病(acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN):AMSAN以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主。 (4)Miller Fisher 综合征(Miller-Fisher syndrome，MFS):与经典GBS不同，以眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。 (5)急性泛自主神经病(acute panautonomic neuropathy):较少见，以自主神经受累为主。 (6)急性感觉神经病(acute sensory neuropathy，ASN):少见，以感觉神经受累为主。 辅助检查 脑脊液出现蛋白-细胞分离现象是GBS的特征之一，即蛋白水平升高而细胞数正常;病初CSF蛋白正常，通常在第一周末蛋白水平升高，临床症状稳定后蛋白仍可继续升高，发病后3,6周达高峰，迁延不愈患者CSF蛋白可高达20g/L，是神经根病变导致根袖吸收蛋白障碍。白细胞计数一般<10×10?6/L。CSF及外周血可检出寡克隆带，但不完全相同，提示部分Ig为鞘内合成，说明此病与免疫相关。 神经传导速度(NCV)和肌电图检查有助于GBS诊断及确定原发性髓鞘损伤。发病早期可仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义。电生理检查NCV减慢，近端潜伏期延长，波幅正常或轻度异常，提示脱髓鞘改变，NCV减慢出现于疾病早期。肌电图最初改变时运动单位动作电位(MUAP)降低，发病2,5周可见纤颤电位或正相波，6,10周近端纤颤电位明显，远端纤颤电位可持续数月。 诊断 2010年中国吉兰一巴雷综合征诊治指南 急性起病的、对称性的四肢弛缓性瘫痪，可伴有双侧第?或?、?颅神经麻痹，CSF有蛋白细胞分离现象，神经电生理检查有神经 [1]传导速度的减慢即可诊断本病。 AIDP诊断标准 (1)常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。 (2)对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。 (3)可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。 (4)脑脊液出现蛋白--细胞分离现象。 (5)电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。 (6)病程有自限性。 AMAN诊断标准 参考AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索损害明显。 AMSAN诊断标准 参照AIDP诊断标准，突出特点是神经电生理检查提示感觉和运动神经轴索损害明显。 MFS诊断标准 (1)急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰。(2)临床上以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。(3)脑脊液出现蛋白--细胞分离。(4)病程呈自限性。 急性泛自主神经病诊断标准 (1)急性发病，快速进展，多在2周左右达高峰。(2)广泛的交感神经和副交感神经功能障碍，不伴或伴有轻微肢体无力和感觉异常。(3)可出现脑脊液蛋白(细胞分离现象。(4)病程呈自限性。(5)排除其他病因。 ASN诊断标准 (1)急性起病，快速进展，多在2周左右达高峰。(2)对称性肢体感觉异常。(3)可有脑脊液蛋白-细胞分离现象。(4)神经电生理检查提示感觉神经损害。(5)病程有自 [2]限性。(6)排除其他病因。 鉴别诊断 脊髓灰质炎 本病是在世界上已宣布消灭的中枢神经系统的病毒感染的传染病，主要侵犯脊髓前角运动神经元，重症病例亦可有四肢瘫痪或呼吸肌瘫痪。但此病与GBS不同:瘫痪多呈不对称性，或只侵犯某一肢或某一肌群;无感觉症状及体征。无CSF蛋白细胞分离现象;神经电生理检查无周围神经损害表现。 周期性瘫痪 为遗传因素引起骨骼肌钠通道蛋白的a亚单位突变所致的钾离子转运异常，表现为四肢肌肉的发作性、弛缓性瘫痪。发作时伴有血清钾的改变及其相应的心电图异常(U波)，低钾型最常见。 卟啉病 是卟啉代谢障碍引起的疾病，亦可表现为运动损害为主的多神经病，急性发作，女性患者多见，常伴有腹痛，患者的尿液在日晒后呈紫色。除周围神经病外，病人尚可有头痛、 [癫痫发作、精神症状(特别是谵妄)。血卟啉及尿卟啉呈阳性。 中毒性神经炎 中毒性神经炎(包括药物、重金属以及其他化学物品中毒):此类病人常有突出的感觉症状及体征。如疼痛、感觉过敏、感觉过度、肌压痛，以及明显的植物营养性障碍，例如皮肤干燥、脱皮、指甲脆裂等，运动障碍不如GBS重，亦不如感觉障碍明显。可进行血液金属或药物等测定。 疾病治疗 GBS治疗包括支持疗法、药物治疗、对症治疗、预防并发症及康复治疗等。 支持疗法 本病为神经科急症，除四肢瘫痪外，重症病人可有呼吸肌瘫痪。鉴于病人病情严重程度不同，急性期治疗旨在挽救生命，针对呼吸肌麻痹程度采取不同措施。病情稳定后，进行相关免疫治疗和对证治疗。 重症病人:在疾病进展期严密观察呼吸肌的功能状况。如有呼吸变浅，肺活量低于1L，呼吸节律加快，胸式呼吸减弱，脉搏加快，血压升高即应送入ICU观察，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气分析，注意气管切开后的护理。 一般病人:进行常规免疫治疗，同时观察呼吸情况。 药物治疗 抑制异常免疫反应，消除致病因子的神经损伤，促进神经再生。 (1)免疫球蛋白(immunoglobulin):用于急性期病人，可缩短疗程;成人按400 mg/(kg?d)计算，静脉滴注，连用5天。禁忌证:IVIG过敏或者存在IgA型抗体者、心力衰竭、肾功能不全患者。 (2)血浆交换(plasma exchange，PE):推荐有条件者尽早应用，可清除特异的周围神经髓鞘抗体和血液中其他可溶性蛋白。宜在发病后2,3周内进行，用于重症或者呼吸肌麻痹病人，能改善症状、缩短疗程及减少合并症。每次血浆交换量为30,50 mL/kg，在1,2周内进行3,5次。禁忌证:严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等;其副作用为血液动力学改变可能造成血压变化、心律失常，使用中心导管引发气胸和出血以及可能合并败血症。 一般不推荐血浆交换和IVIg联合应用。少数患者在1个疗程的血浆交换或IVIg治疗后，病情仍然无好转或仍在进展，或恢复过程中再次加重者，可以延长治疗时间或增加1个疗程。 各种类型的GBS均可以用血浆交换或IVIg治疗，并且有临床有效的报道，但因发病率低，且疾病本身有自愈性倾向，MFS、泛自主神经功能不全和急性感觉型GBS的疗效尚缺少足够的双盲对照的循证医学证据。 (3)糖皮质激素:国外的多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效，糖皮质激素和IVIg联合治疗与单独应用IVIg治疗的效果也无显著差异。因此，不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。 对症治疗 (1)心电监护:有明显的自主神经功能障碍者，应给予心电监护;如果出现体位性低血压、高血压、心动过速、心动过缓、严重心脏传导阻滞、窦性停搏时，须及时采取相应措施处理。 (2)营养支持:延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲营养，以保证每日足够热量、维生素，防止电解质紊乱。合并有消化道出血或胃肠麻痹者，则给予静脉营养支持 (3)其他对症处理:患者如出现尿潴留，则留置尿管以帮助排尿;对有神经性疼痛的患者，适当应用药物缓解疼痛;如出现肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，注意给予相应的积极处理，以防止病情加重。因语言交流困难和肢体肌无力严重而出现抑郁时，应给予心理治疗，必要时给予抗抑郁药物治疗。 (4)神经营养:始终应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12、维生素B6等。 (5)康复治疗:病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。 疾病预后 病情一般在2周左右达到高峰，继而持续数天至数周后开始恢复，少数患者在病情恢复过程中出现波动。多数患者神经功能在数周至数月内基本恢复，少数遗留持久的神经功能障碍。GBS病死率约3%，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。50%病人痊愈，10%,15%病人遗留后遗症。CMAP波幅低于正常10%的轴突型、老年患者伴有呼吸麻痹者、应用呼吸器超过1个月者预后差。另外GBS中大约3%的病人可有复发，再次复发常不如第1次恢复完全。 预防 吉兰-巴雷综合征有哪些表现及如何诊断,1.先兆症状 发病前常先有上呼吸道或消化道感染前驱症状如发热，腹泻等。2.运动障碍(1)肢体瘫痪:四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧，极少数病人首先仅限于双下肢，通常在1,2周内病情发展到最高峰，以后趋于稳定，瘫痪一般近端较重，四肢肌张 力低下，腱反射减弱或消失，腹壁，提睾反射多正常，少数可因锥体束受累而出现病理反射征，起病2,3周后逐渐出现肌萎缩。(2)躯干肌瘫痪:颈肌瘫痪者不能抬头，肋间肌，膈肌瘫痪者可出现呼吸肌麻痹(20%,30%)，表现为胸闷，气短，语音低沉(似猫叫声)，咳嗽无力，不能平卧，胸式或腹式呼吸运动度减低(一般肋间肌麻痹早于膈肌)及呼吸音减弱，严重者可因缺氧或呼吸道并发症而导致昏迷，死亡。(3)脑神经麻痹:约半数病人可有脑神经损害，以舌咽，迷走和一侧或两侧面神经的周围性瘫痪为多见，其次是动眼，滑车，展神经，偶见视盘水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致;也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛，影响脑脊液的吸收有关。3.感觉障碍 常为首发症状，以主观感觉障碍为主，多从四肢末端的麻木，针刺感开始，检查时牵拉神经。 并发症 吉兰-巴雷综合征应该如何预防,自身免疫性疾病尚无较好的预防办法，对临床治愈病人预防复发注意以下几点:1.加强营养，增强体质，防止感冒。2.练习正确的咳嗽，咳痰方法，防止肺部继发感染。3.疫苗接种，妊娠，手术可诱发本病。4.重症病人，突然丧失活动能力，易产生焦虑，紧张等情绪，应进行适当心理疏导。