【精品文献】围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18 例临床分析

【精品文献】围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18 例临床分析 范文 题目:围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18 例临床分析 编辑:司马小 【摘要】 目的: 探讨低灌注对围手术期脑分水岭梗死的影响～为其防治提供依据。方法: 对围手术期低灌注并发脑分水岭梗死18例的临床资料进行回顾性分析。结果:治疗后术前CWI 3例中治愈1例～好转2例,术后CWI 15例中治愈6例～好转4例～无改善3例～加重1例～死亡1例。结论:重视围手术期低灌注的防治～最大限度地预防脑梗死的发生。 【关键词】 脑分水岭梗死,低灌注,脑动脉狭窄,围手术期 脑分水岭梗死(cerebral watershed infarction,CWI)又称边缘带梗死～是指脑内相邻较大血管供血区之间的边缘带发生的脑梗死～约占全部脑梗死的10%左右。在脑动脉狭窄的基础上～有效循环血量减少、低灌注是引起脑分水岭梗死的主要病因。现将我院1998年1月~2007年12月收治的18例围手术期低灌注并发CWI的临床资料分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 围手术期低灌注并发CWI患者18例～男7例～女11例,年龄38~65岁～平均57岁～诊断符合第四届全国脑血管会议修订的～并经头颅CT或MRI确诊。其中胃大部切除术3例～脾破裂切除术2例～直肠癌根治术2例～子宫全切术6例～剖宫产术2例～直肠癌根治术3例。术前发生CWI 3例～术后发生CWI 15例。18例患者发病时血压较平时血压水平均降低～收缩压降低超过40 mmHg和,或,舒张压降低超过30 mmHg～其中发生低血压性休克昏迷者3例。临床表现:均为急性起病,发病时昏迷3例～偏瘫11例～偏身感觉障碍9例～偏盲3例～失语4例～精神症状3例～癫痫1例。 1.2 辅助检查 (1)血液成分的检查: 18 例中7例胆固醇及LDL-C升高～5例纤维蛋白原高于正常,,2,12例行头颅CT检查,6例行头颅MRI检查,其中12例为单侧病灶,6例为双侧病灶,梗死灶的CT图像为低密度影,MRI为长T1长T2异常信号,根据影像学特征,18例中皮层前型6例、皮层后型9例、皮层下型3例,(3)颈部血管超声检查:单侧颈内动脉狭窄4例,双侧颈内动脉狭窄6例～其中狭窄?49% 2例~69% 5例～?70% 3例。 1.3 治疗方法 ,1,手术前发生 CWI:在生理盐水、低分子右旋糖酐或706代血浆扩容改善循环以及输血等治疗的同时～常规予抗血小板聚集、降纤,纤维蛋白原增高者,、改善脑血液循环、清除氧自由基～脑保护等治疗。手术时间推迟:,2,术后发生 CWI:术后3天内以改善有效循环血容量～应用脑细胞活化剂及保护剂为主～如胞二磷胆碱、能量合剂等,创面无渗血、血压稳定者在术后第4天起加用改善脑循环药物～如复方丹参等。 1.4 判断预后标准 ,1,痊愈: 运动、感觉、语言、智能完全恢复正常,社会生活能力完全恢复,,2,好转: 症状明显改善, 社会生活能力部分恢复,,3, 症状无改善:生活仍需他人帮助,,4,症状加重～社会生活能力基本丧失,,5,死亡。 1.5 预后 见表1。 2 讨 论 CWI病因和发病机制目前欠清～一般认为血流动力学变化造成的低血压和(或)低循环血容量是分水岭梗死的最常见原因。因脑血流循环在体循环中位置最高～对缺血最敏感,而分水岭区距心脏最远～又是动脉的末梢部位～故最易受体循环低血压或有效循环血量的影响～当平均动脉压在60~160 mmHg之间时～脑血流量有自动调节作用～而当平均动脉压<60 mmHg时～脑小动脉舒张达最大限度～血管阻力不能降低～导致脑灌注压降低而致脑血流量减少～特别是原有动脉狭窄或闭塞时～一旦血压降低即可出现损害。 有临床研究报道血压突然下降30 mmHg以上～易出现交界性脑梗死。本组18例患者均是围手术期患者～可能伴有失血过多、术后进食少、呕吐等情况～发病时均存在有效循环血量减少～血压较平时血压水平显著降低～收缩压降低超过40 mmHg和,或,舒张压降低超过30 mmHg～均在低灌注的情况下发生CWI。同时～脑动脉的狭窄或闭塞也是CWI重要的病理基础～当颈内动脉狭窄> 50%时,血管远端压力将受到影响。本组18例患者中有10例颈内动脉狭窄～占55.6%～其中狭窄?50%者有8例～本组患者在低灌注的基础上又合并有严重脑动脉狭窄时发生CWI～证实了上述CWI发病机制之说。 根据头颅CT及头颅MRI的特征性改变～CWI与其他类型脑梗死不难鉴别。对此类脑梗死应减少脱水药物的应用,更应注重病因治疗,积极纠正低血压,扩充血容量,有高血压者应避免过度降压～颈内动脉严重狭窄者可行介入治疗或经动脉内膜剥脱术～多数患者预后良好。但对于本组围手术期患者～发生CWI后～为了避免术后创面渗血增多～影响愈合～抗血小板聚集、降纤治疗在术后的使用受到一定限制～因此不能对脑梗死进行及时有效的治疗～本组术后CWI者有1例死亡。而术前脑梗死多为手术禁忌证～延误了手术时机。因此及时有效地治疗低血容量～提高脑灌注压在围手术期尤其重要。 【参考文献】 陈清棠.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版社,2000:207-210. 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,1996,29(6):379-380. 戴建平,张丽华,杨潮萍,等.老年性心力衰竭合并脑分水岭梗死14例临 床分析[J]. 脑与神经疾病杂志,2005,13(6):461-462. Howard SC,Gijon J,Van War low CP,et al.Medium term variability of systolic blood pressure in patients with TIA or stroke:implications for management[J]. Cerebravascular Diseases(11th European Stroke Conference),2002,34(6):153-156. 张微微,张 茁,王拥军.欧洲卒中临床研究进展[J]. 北京医学,2002, 24(5):350-352.