从瘀论治骨髓增殖性疾病

从瘀论治骨髓增殖性疾病 从瘀论治骨髓增殖性疾病 中医杂志2007年第48卷第11期 JournalofTraditionalChineseMedicine,2007,Vo1.48,No.11 ? 临证心得? 从瘀论治骨髓增殖性疾病 崔徐江刘琨葛志红梁冰 (广东省中医院血液科,广州市大德路111号,510120) [关键词]瘀;骨髓增殖性疾病;血府逐瘀汤 骨髓增殖性疾病(MPD)是慢性克隆性骨髓增殖 性疾病的总称,主要包括真性红细胞增多症(PV)和原 发性血小板增多症(ET).现代医学治疗可归纳为:(1) 采用羟基脲,马利兰,干扰素等抑制骨髓造血细胞增 生;(2)小剂量阿司匹林抑制血小板聚集,血栓形成,预 防重要脏器微血管栓塞引起的严重并发症;(3)红细胞 计数或血小板计数特别高的危重病例,采用放血治疗, 血细胞单采术以及联合化疗.其远期疗效,药物不良反 应均值得商榷.中医药治疗本病和预防并发症有一定 优势,在辨病辨证的基础上,从瘀论治,活血化瘀合疏 肝养阴是值得探讨的思路和方法. 1骨髓增殖性疾病中医病因病机 骨髓增殖性疾病之真性红细胞增多症与原发性血 小板增多症,是以骨髓造血细胞慢性克隆性增殖为主 要病理基础,均以外周血红细胞,血小板增多,血液黏 度增高,容易并发血栓形成为主要病理改变.临床多见 头胀痛,面红目涩,口苦咽干,五心烦热,手足胀,失眠 多梦,大便干结,舌暗红,脉络有瘀,苔少微黄,脉弦细 沉数,重者可伴有胸腹痞满,肝脾肿大.根据临床现 和现代中医文献报道,多将本病归属"血实","血瘀", "血痹","血证"的范畴.《说文解字》日:"瘀,积血也." 除离经之血,也包括瘀积于脏腑血脉中运行不畅之血. 本病以循环血液中异常血细胞增多导致血液黏滞度增 高,应属运行不畅之血.《灵枢?海论》日:"气海有余, 则气满胸中愧,急息面赤,……血海有余,则常想其身 大,怫然不知其所病."也反映出该类疾病最初表现,许 多患者是在体检或其他疾病就诊,检查血常规后逐步 得以明确诊断.又如《金匮要略》所言:"病人胸满,唇 萎,舌青……为有瘀血",因此,本病可以在辨病的基础 上加以辨证,其主证应为"血瘀".《医林改错》云:"无论 何处皆有气血,气无形不能结块,结块者必有有形之血 也,血受寒则凝结成块,血热则煎熬成块."本病的主要 通讯作者:崔徐江,cuixujiang@126.coin,(020)81887233转38300 并发症,也是本病的主要致死原因之一,就是广泛血栓 形成,导致重要脏器功能障碍或衰竭.血栓的形成,主 要与血液黏稠运行不畅,血小板激活和微血管损伤有 关.从中医病机分析,可理解为血行失畅,瘀血内停,气 滞肝郁,郁而化火,灼伤脉络,耗损阴津.本病病位在奇 恒之府——髓,主要涉及肝肾脾三脏.肝主疏泄和藏 血,肾主骨生髓,脾主运化,益气统血.辨证施治,则应 以活血化瘀为主,辅以疏肝理气,清热解毒,滋阴凉血, 健脾行气. 2活血化瘀是贯穿MPD治疗首要治则 《血证论》日:"此血不去,不能加于好血,而反阻新 血之化机,故凡血证,总以去瘀为要."骨髓增殖性疾病 以运行不畅之瘀血为主要病理基础,活血化瘀应为首 要治则.现代医学予以羟基脲,马利兰,干扰素和放血 疗法,血细胞单采术治疗,其主要作用原理也是抑制, 破坏,去除病理性增多的血细胞,改善和调整骨髓造血 机制,与《血证论》的认识殊途同归.然而在治疗过程 中,患者容易出现虚弱感,恶心纳呆,倦怠乏力,失眠多 梦等不适症状,现代医学将其归为药物不良反应.如果 从中医角度重新审视,则是气血阴阳失衡,脏腑机能失 调的表现.气为血之帅,血为气之母,气行则血行,血失 则气衰.血瘀气滞,郁而化火,热入营血.因此,在辨病 辨证施治时,若血细胞计数异常高,病情严重时,可以 配合现代医学放血,血细胞单采术和化疗的"祛瘀"方 法,以快速控制病情,同时辅以活血化瘀,健脾益气,滋 阴清热之中药,可达到"增效减毒"之功效.病情相对稳 定后,单纯使用中医药治疗不仅可以控制病情和强化 疗效,还可降低长期服用羟基脲等干扰细胞代谢药物 可能诱发恶性肿瘤,白血病的风险. 3血府逐瘀汤可作为治疗MPD基本方 治疗本病时可选用"血府逐瘀汤"为基本方.方中 桃仁性平味苦,活血祛瘀;红花,川芎性温味辛,红花活 血祛瘀通络,川芎活血行气,祛风止痛;赤芍性微寒,味 苦,清热凉血,祛瘀止痛;当归性温,味甘,性平,补血活 血止痛;生地黄性寒味甘,苦,清热凉血,养阴生津;以 上共为君药,化瘀而生新.柴胡,枳壳性微寒,味甘,平, 中医杂志2007年第48卷第11期 JournalofTraditionalChineseMedicine,2007,Vo1.48,N0.11 二药行气活血,疏肝解郁为臣药.桔梗性平,味苦,辛, 载药上行,合枳壳则升降上焦之气而宽胸;牛膝性平, 味苦,酸,通利血脉,引血下行,二者为佐药.甘草调和 诸药为使药.全方气血双调,解气分之郁结,行血分之 瘀滞,活血而不伤阴,祛瘀又能生新,具有活血化瘀,清 热凉血,行气养阴之功效.临证常用量为:桃仁5, 15g,红花10,20g,川1芎5,15g,赤芍10~20g,当归0 ,5g,生地黄5,20g,柴胡15,20g,枳壳lOg,桔梗 lOg,牛膝1Og,甘草5g.根据广东患者体质特点,多不 用或少用当归,加用丹参10,20g服用此方,多数患 者起初大便次数增加,或有便溏.便溏重时,加用白术, 茯苓,山药,生地黄酌情减量,辅以沙参,麦冬,玉竹.病 情较重,血细胞计数较高时,加用三棱10,20g,莪术 10~20g,土鳖虫10,20g,增强破血逐瘀,行气消积之 功效.热象重时,加用白花蛇舌草,金银花,鳖甲,青蒿, 水牛角等气血两清. 4典型病例 例1:粱某,女,56岁.2001年10月因头晕,面红 赤,皮肤瘙痒不适等半年余,在某医院就诊,经骨穿及 活检等系列检查明确诊断为真性红细胞增多症.人院 时外周血血红蛋白230g/L,予以多次放血疗法及羟基 脲,干扰素等治疗近3年,血红蛋白控制在150g/L左 右.但患者常觉倦怠乏力,纳呆眠差,胃脘痛及胃肠不 适,注射干扰素期间有发热,恶心,肌肉骨骼酸痛等.多 次自行停药后病情反复,血红蛋白含量快速反弹.于 2004年8月转我院中医治疗,期间未使用干扰素和放 血疗法,间歇小剂量羟基脲短程辅助治疗,血红蛋白控 制在140,180g/L之间,每隔1,2周复查血象一次, 皮肤瘙痒,头胀四肢痹痛,倦怠乏力,纳呆眠差等均消 失.2006年9月改用血府逐瘀口服液治疗6周,血红 蛋白升高明显加快,又改服用汤药后病情控制理想. 例2:朱某,女,50岁.2003年1月因感冒进行血 常规检查时发现血小板计数1300×10./L,人院后确 诊为原发性血小板增多症,予以羟基脲,干扰素序贯治 疗,病情控制,但同时伴见咽喉干痛不适,失眠多梦,多 疑多虑,大便干结.因不愿继续皮下注射干扰素转到我 院中医治疗.服用中药开始时,血小板计数560×109/ L,每日仍服用羟基脲1.5g,后逐步减量,4周后停服, 单纯以中药汤药治疗.血小板计数可控制在400× 10./L以下,咽干不适,失眠多梦,大便干结等改善,近 1年一直服用血府逐瘀口服液,病情稳定,开始每日6 支,逐步减量到1支,血小板计数反弹到430×109/L, 又加量治病,后减至每日服2支,可稳定在350×10./ L左右,仍时有眠差多梦,间歇头痛感,但未做进一步 检查. (收稿日期:2007--02--02) (上接第974页) 相同.对于青少年,肾气未充,不可轻易应用助阳补肾 的药物,恐致相火欲念妄动.中年阶段,一般患者会有 阴血不足,用药以养血为主,不可单凭阳盛之假象,而 一 味压抑阳气,提倡补阴而不制阳.肾气衰退是渐进 的,受到年龄,工作,性格,环境的影响.天癸将竭,此时 经血不行不可只顾行血破血,要以维持为主,养血保 肝.柴老经常把此时应用大量活血降泻药物促使月经 暂时来潮的做法比喻为涸泽而渔,反而促使精血乏源. 对于每一位患者,柴老必寻根问源,审因论治.若 节食减肥后出现的闭经,考虑其节食后损伤脾胃,后天 补养不足,不能充养先天之精,故经水不行.对于此类 患者的治疗,柴老往往应用当归,菟丝子,女贞子,续断 等补肾养血药物同时,加入自术,茯苓,山药,砂仁等补 脾健胃之品,以后天养先天;对于原发性闭经,子宫发 育不良的患者,柴老则从肾人手,但在补肾药物之中加 入少量蛇床子鼓动肾气;对于服用雷公藤等药物以后 出现闭经的患者,柴老往往在方中加入一两味解毒之 品,如金银花,生甘草等;一些患者平素喜食辛辣之品, 素体有热,柴老就加入一些清热解毒,凉血养阴的药 物,如金银花,石斛等. 柴老对于肾气不足型闭经患者主要采用补肾益气 调经法,临床常用菟丝子,蛇床子,当归,香附,杜仲,阿 胶珠,龙眼肉等药物,以补益肾气为主,稍加养血调经 之物,于阴中求阳;肝肾亏虚型闭经的治疗,柴老则以 滋补肝肾为主,辅以活血理气之品,常用女贞子,熟地 黄,墨旱莲,丹参,枳壳等,从肝,肾经人手.脉象有力 时,说明血海未枯,可加入通利的药物,促进血行,如茜 草,月季花;脾胃不足者加鸡内金,枳壳健脾养胃;阴虚 血枯者,多由血海空虚而致,故当以滋阴养血为主,柴 老临床常用二至丸为主方,随症加减,常配伍当归,熟 地黄,丹参等;气滞血瘀型闭经,临床主要应用养血活 血的治法,柴老常用:当归,茜草,月季花,玫瑰花,益母 草,香附等;寒性凝滞,寒凝胞宫而经水不行的患者,柴 老用四物汤为主方,加肉桂,巴戟天等温补之品,补而 不腻,温而不燥;痰湿阻滞的患者则以利湿健脾为主, 常用:薏苡仁,砂仁,茯苓,陈皮等.若大便秘结者可以 加用瓜蒌,润肠通便. (收稿日期:2007—03—13;修回日期:2007—06—15)