医疗纠纷调解申请书(医方)医疗纠纷调解申请书(医方)
医疗纠纷调解申请书(医方)
医方当事人基本情况:
医方当事人单位名称 地址
法定代表人姓名 职务 电话
委托代理人姓名 职务 电话
申请调解的纠纷事实:
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由:
申请调解的赔偿金额:
特申请xxx医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人: 申请日期: 年 月 日
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医疗纠纷调解申请书(医方)
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医方当事人基本情况:
医方当事人单位名称 地址
法定代
人姓名 职务 电话
委托代理人姓名 职务 电话
申请调解的纠纷事实:
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由:
申请调解的赔偿金额:
特申请xxx医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人: 申请日期: 年 月 日
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