黄国光--双相障碍的诊疗常规

黄国光--双相障碍的诊疗常规 双相障碍的诊疗常规 一、双相障碍的诊断与分类 (一)诊断标准:根据《中国精神疾病分类和诊断标准》(第3版)(CCMD-3)，临床诊断主要依据4个方面:症状即临床相，严重程度，病程和排除其他疾病。 躁狂发作诊断标准 症状标准:以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项(若仅为易激惹，至少需4项): (1)注意力不集中或随境转移; (2)语量增多; (3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验; (4)自我评价过高或夸大; (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动; (6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等); (7)睡眠需要减少; (8)性欲亢进。 严重标准:严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 1 病程标准: (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准:排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。 轻躁狂发作诊断标准 除了社会功能无损害或轻度损害外，发作符合躁狂发作标准。 抑郁发作诊断标准 以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项: (1)兴趣丧失、无愉快感; (2)精力减退或疲乏感; (3)精神运动性迟滞或激越; (4)自我评价过低、自责，或有内疚感; (5)联想困难或自觉思考能力下降; 2 (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为; (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多; (8)食欲降低或体重明显减轻; 严重标准:社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准: (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准:排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 (二)亚型分类与诊断标准 双相障碍，目前为轻躁狂 目前发作符合轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 目前发作符合无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 3 目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 双相障碍，目前为轻抑郁 目前发作符合轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 目前发作符合无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 双相障碍，目前为混合性发作 (1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出; (2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。 双相障碍，目前为快速循环发作 在过去12月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。 4 持续性心境障碍 环性心境障碍 症状标准:反复出现心境高涨和低落，但不符合躁狂和抑郁发作症状标准。 严重标准:社会功能受损较轻。 病程标准:符合症状标准和严重标准至少2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。 排除标准: (1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状: (2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。 二、辅助检查 1、辅助检查的目的:(1)协助诊断;(2)协助了解有无药物副反应;(3)协助判断病情及治疗效果;(4)协助调整治疗双相障碍药物剂量。 2、辅助检查包括:(1)血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血糖及血脂四项;(2)心电图、脑电图、胸片、脑电地形图、经颅多普乐、 5 理测查;(4)药物副反应量测评;(5)其它必要的检查。 3、不同治疗时期、不同的病情和治疗效果，检查的项目、频度有所差别:(1)为了明确诊断，以及了解躯体情况，以便选用治疗双相障碍药物治疗，在首次门诊就诊、复发就诊或入院时必须进行全面的辅助检查。(2)为了了解治疗双相障碍药物有无副反应，在应用治疗 双相障碍药物治疗头2个月，每1-2周检查血常规及血药浓度;每2-4周复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌酶、心电图、脑电图、脑电地形图;2月后每月进行上述项目的检查一次。 (3)为了调整治疗双相障碍药物的用量，在治疗的头2个月，每周进行药物副反应测评1-3次;以后检查间隔时间依情况而定。(4)为了判断病情或(和)治疗的效果，心理测评时间、频度可根据情况而定。 三、治疗 (一)药物治疗 1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主，根据病情需要及时联合用药，如心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物，心境稳定剂加抗抑郁药。 2、定期监测血药物浓度，评估疗效及不良反应 由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度 6 进行动态监测。 3、增效剂的应用与药物的联合治疗 对于难治性双相障碍患者，特别是双相快速循环发作患者，侯选的心境稳定剂，钙通道拮抗剂、甲状腺激素，5-HT1A受体拮抗剂(如丁螺环酮、心得静)等，可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。 4、抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题 在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般可首选丁胺苯丙，其次选用三环抗抑郁药。 5、营养脑细胞及改善大脑认知功能的药物治疗 应用上述药物治疗，有利营养脑细胞，改善大脑认知功能，与抗抑郁药一起治疗，对治疗抑郁症起到相辅相成的作用。 (二)、心理治疗、行为治疗 1、心理治疗(1)通过心理治疗减轻和缓解心理社会应激源的双相障碍症状，矫正双相障碍继发的各种不良心理社会性后果,如自 7 卑绝望、回避退缩、夫妻不和睦、兴奋躁动等;通过心理治疗，可以减轻痛苦，宣泄压抑，稳定情绪，提高信心，振奋精神，消除孤独与无助;改善认知功能，从而改善抑郁或躁狂;提高对疾病的认识水平，提高自我保健的能力;增强患者对治疗的依从性，降低复发率。(2)心理治疗包括支持性心理治疗、认知治疗、心理咨询。 (3)可进行个别心理治疗，也可进行集体心理治疗。 2、行为治疗 对双相障碍的行为问题进行治疗，从而改善患者的不良行为，增强患者对生活的主动性和自觉性。 (三)、物理治疗及其它治疗 1、电抽搐治疗 适应症:(1)严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，或有明显自责自罪者;(2)拒食、违拗和紧张性木僵者;(3)极度兴奋躁动冲动伤人、毁物者;(4)治疗双相障碍无效或不能耐受者。 2、胰岛素低血糖或休克治疗 通过注射胰岛素引起低血糖反应或休克，从而达到治疗双相障碍的目的。如果躯体情况允许，各种类型的双相障碍都可用此治疗。 3、磁疗 通过磁疗，改善大脑通过音乐治疗，制造有益的心理反应，调动患 8 者的情绪，从而达到治疗的目的。 5、工娱疗 通过工娱疗，转移患者的注意力，有利于症状的消除;通过工娱疗，促进患者逐步回归社会。 6、冲动行为干预治疗 在病人发生冲动伤人、毁物、自伤、自杀行为时，或预测病人即将发生上述冲动行为前，对病人进行干预治疗，以避免意外发生或减少对病人自身及他人的伤害和物品的损害。 7、其他治疗。 四、疗效标准 治愈:精神症状消失，自知力完全恢复。 好转:精神症状部分消失，自知力部分恢复。 五、出院标准 治愈或好转 六、临床评定指标:(1)疗效: 治愈率>25% 好转率<45% 未愈率，29% 病死率，1% (2)平均住院日:50天 (3)平均医疗费用:7000元 9