萧山区工伤职工旧伤复发医疗费审批表(表3-12)

萧山区工伤职工旧伤复发医疗费审批表(表3-12) 萧山区工伤职工旧伤复发医疗费审批表,表3-12, 姓 名 保险编号 工伤发生 单位名称 时 间 工伤认定 工伤鉴定 年 月 日 级 时 间 时间及等级 工伤发生 第 一 次 部 位 治疗时间 事故 经过 及 目前 状况 年 月 日至 年 月 日医疗费计 元，要求按工伤本人 保险标准给予支付。 要求 签名: 年 月 日 单位 (盖章) 年 月 日 意见 同意 年 月 日至 年 月 日医疗费按规定列入工伤社保 保险基金支付。 中心 意见 签名: 年 月 日 注:1、工伤人员旧伤复发而发生的医疗费，要求工伤保险申报支付的，需填写此表格; 2、工伤旧伤复发医疗费每年申报结算一次，在年末11月1日至12月20日之间办理; 3、申报时需随带原工伤时的《杭州市萧山区工伤认定决定书》复印件，病历、医疗费 发票、医疗费汇总明细原件。