心电图运动负荷验临床应用进展

心电图运动负荷验临床应用进展 (北京大学第一医院,杨虎) 心电图运动负荷试验是让受试者增加运动负荷，而使其心肌耗氧量增加的一种心脏功能试验。是通过增加心脏工作负荷，观察心电图变化，以判断冠状循环功能的一种测试。负荷试验是诊断冠心病的一种有价值的方法。但因各种负荷试验特异性不一，不能单凭一项负荷试验阳性作为诊断冠心病的依据。植物神经功能紊乱，贫血，电解质紊乱，药物等均可引起ST—T改变，出现负荷试验阳性。另外各项试验的敏感性和特异性也有差别。所以某项试验阴性不能轻易排除冠心病，某项试验阳性也不能就肯定诊断冠心病。负荷试验的结果必须结合临床资料才能正确作出诊断。 一、原理 心电图负荷试验通常可概括为运动和非运动负荷两大类。心电图运动负荷试验原理是:通过运动增加心率，同时增加心肌张力及心肌收缩速度而导致心肌耗氧量增加，以揭示冠状动脉血供的限制。若运动后ST段压低，超过规定的耐量极限，则提示有心肌缺血存在。一般认为冠脉狭窄超过85,才引起休息时缺血型 ST-T改变;如狭窄在 50,75,时，则运动时才可出现 ST-T改变。当然还需考虑侧技循环的状况。阻塞的部位长度，以及增加心肌需氧运动量等状况。 由于心率增加时心肌耗氧量呈直线上升，故运动时的心率是监测心肌需氧量的一个简单而重要的参数。心率与血压的乘积则可作为临床上更实用的心肌需氧指数。 二、代谢当量(MET) 代谢当量(MET MetabolicEquivalent):安静时的氧耗量:1MET,3.5 MlO2/kg.min。如伏案工 6 MET。此为常用的达运动量的单位。它能使各种运作耗氧量为2MET，快步行走相当于5, 动方案相互比较，，代表休息时能量消耗量;活动消耗的能量常用代谢当量(MET)表达，能大体反映心功能。 三、常用心电图运动负荷试验 1、双倍二级梯运动试验 2、踏车运动试验 3、活动平板试验 四、运动量大小的分类 1(极量运动试验:受检人竭尽全力运动，筋疲力尽所达到的运动量为极量运动。如果以氧摄取量为准，氧摄取量随着运动量的增加，心率的加快而增加。但达到一定数值后，即使继续加大运动量，氧摄取量也不再增加了，这便是达到极量运动的一个客观指标。 2(次极量运动试验:其运动量相当极量的85,,90,， 因为在运动中心率和氧耗量的变化呈直线关系，所以临床常以心率作为运动量大小的一个指标。运动心率受年龄、性别、运动习惯的影响。最大心率随年岁的增长而下降。女性心率较男性为低，运动员的最大心率稍低。 极量目标心率为:220-年龄=次/分;次极量目标心率为:190(195)-年龄=次/分 3(症状限制性运动试验:以病人出现心绞痛、全身乏力、气短、运动肌肉疲乏或心电图ST压低,0.3 mV，或血压下降,10 mmHg，vPb,连续 3个而终止运动。 运动心率:等张运动量和心率呈线性关系，故临床上常以心率为指标规定运动量，如次极量运动试验的运动量规定为:目标心率:190-年龄(年)如 40岁的病人，当运动心率达到 150时即 1 为该病人的次极量运动量。临床上亦有以200-年龄(年)计算次极量运动量的，心率实际上随性别、年龄之不同而改变。 五、运动方案 1(踏车运动试验，男性从300 KpM开始，女性从200 KPM开始，连续心电图监护;每三分钟一次心电图，测血压，并逐次增加功量，直到达到预期规定的运动终点。 2(平板运动试验的方案应用最广泛的是Bruce方案运动负荷量，连续心电图监护，以每3 min间隔增加一级功量。记录一次心电图，测血压直到达到预期规定的运动终点。 六、心电图运动负荷试验的安全性 运动试验的安全性:因运动试验而死亡者10,100000，因运动试验发生心梗或严重心律失常需住院者24,100000，运动试验的安全性取决于:严格掌握禁忌证;正确掌握运动终点;对于合并症的迅速正确处理;专业经验的医务人员参加此项工作。 (一)运动试验的适应证 l、冠心病的辅助诊断 2、评价心功能(运动耐力) 3、评价冠心病内、外科治疗效果 4、心肌梗死病人出院前运动负荷试验有助于预后判断:阳性提示多支病变，运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素之一 5、冠心病人中筛选高危病人做PTCA或手术治疗 6、评价某些心律失常的性质 7、评价各种症状，胸痛、眩晕、昏厥发作的病因 8、体育疗法，心脏病康复的运动处方根据 9、飞行员体检，运动员体力状态的鉴定 10、人群或人寿保险的筛选 (二)心电图运动试验的禁忌证 (1)急性心肌梗死进展期，或有并发症者 (2)不稳定或渐进性心绞痛初发劳力心绞痛，梗塞前状态 (3)严重心律失常(室性心动过速，完全性房室传导阻滞) (4)急性心肌炎或心包炎，亚急性细菌心内膜炎，急性风湿热 (5)严重主动脉瓣狭窄 (6)急性或严重充血性心力衰竭，心源性休克 (7)急性肺栓塞或梗塞 (8)任何急性或严重非心脏疾患 (9)严重运动障碍(如截肢，严重关节炎，残废) (三)相对禁忌症 (1)中度至重度的高血压(210,110mmHg) (2)衰弱和高龄 (3)明显的运动障碍 (4)症状明显的非心脏疾患，如贫血、高龄 (5)中度主动脉瓣狭窄或特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 (6)安装了固定频率的人工起搏器 (7)药物中毒，电解质紊乱 2 七、运动心电图临床应用进展 运动心电图对冠心病诊断的价值: 近 20余年来，对于运动心电图试验诊断冠心病的意义做了大量临床研究工作，主要方法是:?对比冠脉造影和运动试验结果，对于运动试验阳性的预测价值作出客观评价;?对运动试验结果作长期随诊，了解阳性和阴性结果的不同转归，对运动试验(+)作为冠心病的危险因素之一得到肯定。 (一)、冠脉造影和运动心电图试验结果的对比研究 l、有无胸痛症状对运动试验结果的影响 冠脉造影证实有冠脉直径50,以上狭窄者，运动心电图试验敏感性相差很大，自54,,80,。重要原因之一是病变冠脉的数目不同、部位不同。3支冠脉皆有病变，左冠主干或前降支近端有重度狭窄的，运动试验出现阳性可达90,，一支冠脉远端有病变者阳性率就低。在有胸痛症状的病人中，运动心电图试验的敏感性较高，但尚有46,,20,被漏诊，故运动心电图(一)不能否定冠心病的诊断。阳性预测价值高达 90,，提示运动试验(+)，对这组病人有利于肯定诊断。但在无症状人群中，结果就大不一样。在无症状的人群中以运动试验普查冠心病，认为运动试验(+)就是隐性冠心病，这种做法显然是不妥的。但是运动试验(+)者，在长期随诊中发生冠心病者比运动试验(一)显著为高，故认为运动试验(+)和高血压、吸烟、高脂血症、糖脂血症、糖尿病一样，可作为冠心病危险因素看待，宜长期随诊。 2、性别对于运动心电图试验结果的影响 女性假阳性显著高于男性。植物神经功能紊乱多见于中年女性，有胸闷、胸痛、心率快或慢，心电图常有非特异性ST,T改变，双倍运动试验(+)者可高达40,，故常误诊为冠心病，有些病人可能晕倒、苍白、出汗、血压下降而误诊为“严重冠心病”。这种病人做极量运动试验时其心血管反应可能有如下特点: (1)心率。一开始运动心率即迅速上升，继续运动心率反而平稳，最大心率和正常人同。 (2)ST,T改变。开始运动可能出现ST段压低，T波倒置，但随着运动量增加，ST,T反而好转或正常。 (3)如有缺血性ST改变，结果为(+)者，服心得安，运动试验可阴转。 国外报告本病假阳性率较高，但我院曾对22例病人做次极量运动试验无一例阳性。 (三)运动试验的预后价值 运动试验不仅用于冠心病的诊断，近年来越来越多地用于预后评估。当然长期预后还必须考虑其他冠心病危险因素，左室功能，冠脉病变程度，心电稳定性及其他非冠心病伴发疾病等。 l、运动心电图对无症状人群的预后价值 (1)40岁以上无症状人群，运动试验(+)者约为5,,12,，与运动试验(,)者比较;(+)男性发生心绞痛，心梗死亡，要高9倍。运动试验(+)，随诊5年，发生冠心病心绞痛者约占1,4。 (2)老年患者巴尔的摩纵向研究(baltimore longitndinal study on aging):老年无症状者做运动心电图，9年随诊发生心脏事件(心绞痛、心梗、冠心死亡)的机率如下。 无 ST下降(611例)者,3.4, 缺血性ST下降发生于运动过程中(151例),14.6, 缺血性ST下降发生于恢复期(63例),19, 认为:年龄;缺血性ST下降;胆固醇水平是冠心病事件的独立危险因素(冠心病事件中半数为心绞痛)。 中年女性无症状，运动试验(+)的预测价值远低于男性，这是要注意的问。 2、有症状的人群 (1)可疑CAD病人 3 Duke活动平板记分法:对老年可疑CAD病人的危险度分层: 记分法如下:运动时间(分),(5 × ST段偏移 mm数),(4 × 心绞痛指数) 心绞痛指数:0分-无心绞痛;l分-有心绞痛;2分-重度心绞痛停止运动。低危:?+5;中危:,10—+4;高危:,,10。随诊4年结果，年死亡率:低危0.25,;中危1.25,;高危5%。 (2)劳力性心绞痛 对于诊断明确的冠心病人仍应做运动试验作出预后评价，冠状动脉病变相同的病人，运动试验结果不同，预后也大不相同。不论冠脉病变如何，如果运动试验显示运动耐量很好(,10METS)则预后良好。 CASS研究:4083名已确诊或疑诊为冠心病而接受药物治疗者的危险分层:高危亚组(12,): ? 1mm，运动耐量,4METS(未完成 Bruce 1级)5年随诊，年死亡率5,。低危组(34,)，ST? 运动耐量?Bruce 111级，且运动试验(,)，4年随诊年死亡率,1%。上述危险分层同样适用于3支病变者，且可预测是否将得益于搭桥手术(高危亚组得益大)。 (3)不稳定心绞痛，症状缓解后48 小时即可做低运动量的运动试验，运动试验(，)(出现ST?或心绞痛)者约占30,,40,，此组病人以后发生心脏事件较(一)者显著为高。 (4)心肌梗死: 对于无并发症的心肌梗死，发病后5天即可做低运动量的运动试验，如能完成5,6METS的运动量而无ST?，心绞痛，血压异常反应者，预后良好，年死亡率1,,2,。 接受过溶栓、直接PTCA的心梗病人，同样应做运动试验，其意义同上述。 3、PTCA术后 术后4周可作运动试验评价手术效果，过早做并不合适，因为局部组织创伤及功能恢复需要时间，成功的 PTCA可使运动试验由异常转为正常，PTCA 6个月，再狭窄发生率高达 20,,40,,故术后6个月作运动试验对于再狭窄的诊断有重要价值。 4、CABG术后 术后6周可作运动试验评价手术的效果，成功的血运重建及心功能的恢复可使运动试验正常，如部分血运重建，则出现缺血性ST下降，但运动时间延长，运动耐量亦较术前增加，术后5年一10年作运动试验可发现血管桥狭窄，运动耐量及达到缺血性ST改变的时间明显缩短。 (四)运动试验对心律失常的评价 1、运动诱发频繁室性早搏并不能据此作为诊断冠心病，但冠心病患者运动诱发频繁多源室早是发生摔死的危险因素。 2、对室性心律失常的评价 运动试验可以作为一种辅助诊断方法，和Holter、电生现检查共同对室性心律失常的诊断，处理作出评价。对有持续性快速室性心律失常史者，运动试验可以诱发者占10,,15,。运动试验尚可用以评价抗心律失常药物的疗效，发现抗心律失常药物的促心律失常作用，服用1A类抗心律失常药物者，运动试验中出现QTC延长,l0ms，可能发生促心律失常作用。服用IC类药物，运动诱发QRS增宽提示将诱发室速(折返) 3、室上性心动过速 对于此类患者，运动可以诱发室上速仅占10,,15, 4、房颤 运动试验可用以检验洋地黄,β-阻滞剂，地尔硫卓(diltiazem)控制室律的效果，从而调整剂量。 5、病窦综合征 最大心率常下降，但40,,50,患者可以有正常的运动心率反应。 6、房室传导阻滞 获得性AVB运动可能加重房室传导阻滞，先天性AVB，运动可能诱发快速的交界性心动过速。 7、运动诱发LBBB 4 发生冠心病事件，死亡的相对危险性提高3倍，以后发生永久性LBBB者约占半数(随诊6.6年)。 转载: 5