南昌市第五医院文件

南昌市第五医院文件 南昌市第五医院印发《手术安全核对》与《手术风险评估》(试行)的文件 为了进一步提高手术治疗质量～确保医疗安全～根据市卫生局“医疗质量万里行”要求～我区直属医院南昌市第五医院制定印发《手术安全核对》与《手术风险评估》,试行,两份文件～并根据医院实际情况～制订如下操作。 1、凡进入手术室的各类手术～必须履行手术安全核查和手术风险评估～并认真填写《手术安全核查表》和《手术风险评估表》。 2、凡需手术治疗的～手术医生应在送出手术通知单前按照《手术风险评估表》中“手术切口清洁程度”要求～进行风险评估并确定分值后签全名。 3、麻醉医师接到手术通知单后～必须到病房与患者进行麻醉前访视～按《手术风险评估表》中“麻醉分级”要求进行风险评估并确定分值后签全名。 4、受术者进入手术室后～手术医生、麻醉医师、护士共同确认《手术安全检查表》中“患者麻 醉手术前,开始,”栏中的所有内容～确认无误后由手术医生签全名。 5、麻醉成功后～手术医生、麻醉医师、护士共同确认《手术安全核查表》中“皮肤切开之前,暂停,”栏中所有内容～确认无误后由麻醉医师签全名。 6、术毕～由手术医师、麻醉医师、护士共同确认《手术安全核查表》中“患者离手术室之前,结束,”栏中所有内容～确认无误后由巡回护士签全名。 7、手术结束后～由巡回护士在《手术风险评估表》中“手术持续时间”栏中如实填写～并确定分值。 8、《手术风险评估表》与《手术安全核查表》随病历返回病区。 9、患者出院时～管床医生如实填写《手术风险评估表》中“切口愈合与感染情况”。 10、《手术风险评估表》与《手术安全核查表》进入病案列于手术护理之后。 请手术科室、手术室、麻醉科认真按照以上操作流程执行～在执行过程中有何问题和建设性意见及时反馈医务科。 南昌市第五医院手术安全核查表(试行) 科别: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 实施手术名称: 日期: 1、患者麻醉手术前(开始) 2、皮肤切开之前(暂停) 3、患者离手术室之前(结束) ?手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ?手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ?手术医师、麻醉医师及护士共同确认 ? 患者身份 ? ? 患者身份 ? ?记录实施手术的名称 ? ? 手术部位 ? ? 手术部位 ? ?清点手术用物 ? ? 手术方式 ? ? 手术方式 ? 数量正确 ? ? 知情同意 ? ? 手术体位 ? 数量不正确 ? ? 手术部位标识 ?手术风险预警: ?手术标本确认 ? ? 是 ? 否 ? 手术医师陈述:预计手术时间 ? 患者姓名 ? 病案号 ? ?麻醉安全检查完成 ? 预计失血量 ? ?皮肤完整性检查 ?血气监测建立 是 ? 否 ? 强调关注点 ? 是 ? 否 ? ?患者过敏史 有 ? 无 ? 麻醉医师陈述:强调关注点 ? ?引流管 有 ? 无 ? ?气道障碍或呼吸功能障碍 应对 ? ?尿管 有 ? 无 ? ? 有 ? 设备/提供支持 ? 手术护士陈述:物品灭菌合格 ? ?其他管路:________________________ ? 无 ? 应对方案 ? ?仪器设备需要检修 是 ? 否 ? ?静脉通道建立完成 仪器设备完好 ? ?病人去向: ? 是 ? 否 ? ?术前60分钟内给予预防性抗生素 ? PACU ? ?皮肤完整性检查 ? 是 ? 否 ? ? 回病房 ? ? 是 ? 否 ? ?需要相关影像资料 ? ICU ? ?计划自体 ?/ 异体输血 ? ? 是 ? 否 ? ?其他:有 ? 无 ? ? 是 ? 否 ? 在与核对项目相应的框内“?”打“?”即可完?假体?/ 植入物?/ 金属? ?其他:? 有 ? 无 ? 成～ ? 有 ? 无 ? ?其他:有 ? 无 ? 手术医生签名: 麻醉师签名: 巡回护士签名: 南昌市第五医院手术风险评估表(试行) 科别: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 实施手术名称: 日期: 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级) 3.手术持续时间 I 类手术切口(清洁手术) 0 P1:正常的患者;除局部病变外，无系统性疾0 T1:手术在3小时内完成 0 病 手术野无污染;手术切口周边无炎症; 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管; P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系1 T2:完成手术，超过3小时 0 患者没有意识障碍。 统性疾病 随访:切口愈合与感染情况 II 类手术切口(相对清洁手术) 0 P3:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未 1 丧失工作能力 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器 切口甲级愈合 ? 官的手术; P4:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威 1 患者进行气道、食道和/或尿道插管; 胁生命安全。 切口感染---浅层感染 ? 患者病情稳定; 深层感染 ? 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 P5:病情危重，生命难以维持的濒死病人。 1 III 类手术切口(清洁-污染手术) 1 P6:脑死亡的患者 1 在与项目相应的框内“?”打钩“?”后， 分值相加即可完成～ 开放、新鲜且不干净的伤口; 4.手术类别 前次手术后感染的切口; 1.浅层组织手术 ? 手术中需采取消毒措施的切口 IV 类手术切口(污染手术) 1 2.深部组织手术 ? 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引 流管。 3.器官手术 ? 4.腔隙手术 ? 急诊手术 ? 手术医生签名: 麻醉医师签名: 巡回护士签名: 手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)+麻醉ASA分级( 分)+手术持续时间( 分)= 分，NNIS分级:0-? 1-? 2-? 3-? 南昌市第五医院麻醉术后访视记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 实施手术名称: 术后诊断: 实施麻醉方法: 手术时间: 年 月 日 术毕情况:生命体征:BP_____mmHg HR_____bpm R_____bpm SPO_____ 2意识:清醒 嗜睡 昏迷 死亡;气管导管:拔除 未拔 术后镇痛:PCIA PCEA 镇痛效果:优 良 差; 副作用:恶心、呕吐 尿潴留 其他 送往场所:病房 麻醉后恢复室(PCACU) 重症监护室(ICU) 麻醉并发症: (一)神经阻滞麻醉 穿刺部位血肿，神经损伤，感染，血气胸，其他 (二)椎管内麻醉 穿刺点疼痛、红肿 腰背疼痛 神经损伤 硬脊膜穿破后头痛 椎管内血肿 四肢肌力及感觉:上/下肢，左/右:部位_____ 肌力:正常/减退/消失 痛觉:正常/过敏/减退/消失 触觉:正常/过敏/消失 (三)全身麻醉 (1)脑血管意外 2)术后燥动 ( (3)认知障碍 (4)气管插管:牙齿损伤 咽喉疼痛 喉头水肿瘤 声带损伤 勺状软骨脱位 (5)术中知晓 其他情况: 若发现麻醉相关异常情况，请及时通知麻醉科。 麻醉医师: 年 月 日 时 分