识别和治疗易损斑块是否能够减少心血管事件？.doc

识别和治疗易损斑块是否能够减少心血管事件？.doc 识识和治识易识斑识是否能识少心血管事件, 减 识识,2009年03月25日09:55 周玉杰 识德安 首都科大附北京安识院医学属医 识识识念识识～冠识管腔的窄程度是定病情识重的主要因素～但识究识识状脉狭决研70%的冠心病患者主要死于不识定斑识破裂及识识的血栓形成心肌死～而病识往往是识床上无先兆症与坏状 的识、中度窄病识;窄程度狭狭40%,70%,。识表明斑识的形识、识成和炎症反识比管腔的窄狭程度识急性心血管疾病事件的识识更识重要。所识“易识斑识”～是指易于形成血栓或可能迅速识展识罪犯病识的斑识～其共同特点是,识粥识硬化斑识的识识帽薄～下面是一大的脂核～在脉很个 斑识正常血管壁的识接识有识核与-巨识胞等炎症识胞浸识。外识包括部分未破裂斑识～如斑识表噬另 面皮落、覆盖血栓和突入管腔中的识化识识～识些病识也可以识致急性血栓事件的识生。易识内脱 斑识和正常血管壁之识机械识拉力增加也是识致斑识破裂的一原因。易识斑识的基识和识床究已个研 成识近年急性冠识识识合征;来状脉ACS,识域中的究识点。但是～识易识斑识的识识和治识是否能识研 减呢少心血管事件, 正方识点,识识和治识易识斑识可以少心血管事件减 在患者出识症之前有效识识出易识斑识～识行相识的治识～识有可能识防心肌梗死和猝死状并将～减少心血管事件。 多识影像可用于识识易识斑识学 冠识识多识状脉CT;MSCT,,MSCT回识性心识识控识合可识好识示冠识识管腔及斑识与状脉。MSCT可以识示血管窄和斑识～识斑识识化有高的准率。血管超;狭很确与内声IVUS,识识的斑识形识相比～学MSCT可以识斑识识行密度识量～斑识分识识化性、非识化性和混合型三识识型～识并将 于识价冠识窄和重敏感性和特性高。冠识识化识分含脂识识富的斑识相识性识强状脉狭构异很状脉与丰 可以好地识冠识的斑识识荷～通识识识识可以揭示其识冠心病事件的识识能力;识很估状脉随1,。 血管超,目前内声IVUS是冠识识识血管成像的金识准。状脉内IVUS具有良好的血管穿透性～通识IVUS射识技识分析～可以分膜、中膜和外膜～识识脂识池容识～识识提供高分辨率区内并 的斑识识像。外究提出易识斑识的国内研IVUS特征包括,?斑识低回面识内声区>1 mm2～?斑识低回占斑识面识百分比内声区>20%～?斑识识识帽厚度<0.7 mm～?偏心性斑识～?斑识无回内声。 灰识IVUS识像只是识IVUS回中的射识信强度识行分析～而识识识识;声号虚学VH-IVUS,可以识射识信的性识识行深入分析～分不同的斑识识识～而识斑识识行更加准的识。目前号并区从确估 VH-IVUS可以识识出4识主要的斑识识识成分～分识是识识识识、识识脂肪识识、死核心和识化识识;识坏 2,。 光相干识成像;学断OCT,,冠识识识状脉内OCT技识使用近似于识外识的光波识冠识识壁的状脉识识识识行成像～可以提供高的血管腔面识像～识识病理相比～识斑识成分识识的敏感构清晰横断与学 性和特性分识识异92%和94%～有助于易识斑识的识识。OCT最小分辨率达10 mm～适于识识易识斑识识识帽厚度和识识帽的识胞成分。 冠识识血管识识识;状脉CAS,,可以直接识察血栓。随着识识帽识薄～富含脂识的斑识逐识识成识亮的黄很色～识识于有破裂识向斑识的识识有高的敏感性～识识识斑识破裂具有识床价识。 温温噬噬脉度识量法,度识量法是以炎症和巨识胞的活化程度识基识。巨识胞是识致识粥识硬化斑识不识定的识识因素～斑识中巨识胞的噬属胶活化通识分泌基识金蛋白识和其他识胞因子使识识帽的原崩解、识识帽识化而使斑识识于破裂。巨识胞噬代识活识～其聚集识有识多识量识生。 识识易识斑识的生化识识物 在大量究的基识上～研来越越多的生化识识物被用于识识心血管事件危识性识高的ACS患者～但识些识识物识需要更多的大识本识列研究识识。 炎性识识物往往同识参与ACS病理生理识程且相互识识～有多识炎症机并参与内制的～包括皮功能障碍、白识胞迁移、识胞外基识降解和血小板活化等。识胞因子和急性期反识蛋白～如白识胞介素;IL,-6、识核识胞识化因子;MCP,-1、识瘤坏死因子;TNF,-α、IL-18、高敏C反识蛋白;hsCRP,和血清脉内黏淀粉识蛋白都可能识致识粥识硬化斑识识生～皮附分子和E识识素能促识识核识胞以及白识胞渗出到血管外识隙。髓识化氧物识(MPO)、分泌型脂识磷A2(Lp-PLA2)的水平可以反映斑识中化识氧内内激的程度～斑识的炎症识能刺激血管生识～识致斑识不识定和斑识出血～血管皮生识因内子(VEGF)、胎识生识因子(PLGF)和肝识胞生识因子(HGF)可以强有力地刺激血管生识～易引起斑识不识定。斑识炎症内引起识核-巨识胞噬属活化～分泌基识金蛋白识～如基识金属蛋白识(MMP)-1、MMP-2、MMP-9以及妊娠相识蛋白A。识些MMPs可以降解识胞外基识～使斑识的识识帽识薄～斑识不识定～最后识致斑识破裂和血栓形成～同识伴有血小板活化以及sCD40L、P识识素水平的升高。 在以上多识识识物中～IL-6、hsCRP、sCD40L已识被多识个研与并列究识识冠心病事件有识～且可能成识理想的治识点。靶 易识斑识的治识方法 识无症、非梗状状脉个状阻性的冠识病识识行治识是一理想化的治识目识。首先要识识些无症识患者识行危识分识～并根据无识/有识的影像识识识一学步分识。治识方法有全身治识和局部治识。 全身治识包括使用他汀识识物、血管识识素识识识抑制识、抗凝识物、阿司匹林、β受阻体滞识及改识生活方式等。识识床究识识～以上识研脉物具有抗炎效识、抗血小板聚集及抗识粥识硬化作用～可以少心识事件的识生。减 确定可疑病识后～识可使用安全、有效的方法识行局部治识。局部治识的主要方法有,机械性识定、改善血管修识和少炎症反识。识的识是要强化识识帽、死核心减来坏整形及机械性识定识于破裂识识中的斑识。 使用生物可降解支架可能是的一识展方将来个数向。识识支架可以在置入周后完全消失～因此不识冠识血管壁会状脉将来研将造成持久的刺激。在易识斑识的治识方面～的究识生物可降解支架和识识识物治识识行识比。识些究的主要识点识识识识致死性或非致死性急性心肌梗死和定研确 的不识定型心识痛～因识识些识点事件最有可能是由易识斑识破裂识致的血流中或是血栓形成。断 反方识点,识识和治识易识斑识不能少心血管事件减 识识和治识易识斑识就像是识火山爆识和地震的识识一识～目前有敏感性和特性高的识识尚没异很 方法～更有特效的治识方法。没 首先～引识心血管事件的斑识非都是易识斑识。病理并学状解剖识示～有超识三分之一的冠识脉内并血栓是由斑识破裂所识致的。由于识些斑识不一定具有薄识识识帽硬化斑识;TCFA,的特征～因此上述的识识手段不能识识识些病识。血液的致栓性增强可能识致斑识破裂～或是伴随斑识破裂～血液的致栓性增强～但是通识识些识识不能准定会并确位目识斑识;识3,。 其次～识易识斑识的形成识程尚确确缺少明的识识。只有明了斑识的自然识展识程～才有可能理解易识斑识的形成识程。目前识缺乏识斑识自然识展识程的究～识易识斑识的识识展情不研真况尚得而知。病理究可以识识心肌梗死或猝死识生识罪犯病识的特点～但识些都是含有冠识识血栓的破学研状脉 裂斑识。在心血管事件识生前斑识可能是TCFA～但是识些识生事件前的易识斑识其脂识、死核坏心和炎症反识有多大,识识帽要多薄才可以成识易识斑识,除非有足识识的识识识～识些都是识识和治识随 易识斑识的重大缺陷。 更重要的是～识于接受理想系识治识的患者～只有通识识识些斑识识展识程的识期随并识～识察识心血管硬识点的影～响确响研研并才能识识识治识识斑识的切影。识识究识识是大型的、前瞻性究～ 要识所有可能的易识斑识识行识～特识是随随内状随那些在识期仍然无症的易识斑识。在初始和识的识程中识使用多识影像技识学状学去识识易识斑识。然而～由于无症患者不愿接受重识的影像识识～因此很识识其识展识程的所有重要识识识行回答。 目前有理没学想的识识方法识行识识。目前常识使用的影像识识方法都有各自缺陷。如IVUS的分辨率识识100 mm～识于分识识帽厚度区小于70 mm的易识斑识。OCT的缺陷是易受识识胞的影响断会～识识识需识识阻血流～增加操作的识度和识识～新一代M4 OCT识然能在数内秒识完成识识～但未在识床尚广状脉泛识用。冠识狭造影在识识易识斑识方面有其固有的局限性～比如识病识识窄程度的判依断参估狭识于识近的照识段～常低偏心或不识识斑识及正性重塑血管的窄程度。而且目前的有识性识识手段很与学识识识识识易识斑识的识化。识然有多识生化识识物识识心血管病事件识生有识～但是目前无敏感性和特性尚异均高血液生化识识物～更不能识其识行有效的识识。 识于无症的斑识识有理状没条想的介入治识技识。在局部治识方面～目前识有的技识件识能使用介入手段增加阻塞性斑识的管腔面识～但识识方法不适于治识易识斑识。识物洗支架脱的使用可以使得再狭窄的识生率降至5%以下～因此有识家推荐狭脱识非窄性的易识斑识使用识物洗支架治识。但是识物洗支架脱内另属会有识生致命性支架血栓的可能～外金支架的识放明识识迫血管的滋识血管～识致血管壁炎症反识和新生滋识血管的形成～识也是膜增生和内狭再窄识生的重要原因。识有究识示～研帕霉脱与内荐雷素洗支架皮功能不全明识相识。基于上述识识～目前不推识防性地使用识物洗支架脱治识易识斑识或是有破裂识识的斑识。 最后～识于易识斑识的局部治识识考识到效价比的识识。识识局部治识可能存在识识、耗识识识且花识巨大。比如～某识易识斑识识生事件的可能性识将来5%～那识每识防一事件的识生～个需要治识的斑识数目;NNT,是20～其花识和代价都是巨大的。如果识防心识事件识生的NNT?5～那识识识治识的花识是将来个另数物有所识的。未的识识识识中也识考识到识识识。外～如果易识斑识的目识多～而且不局限在冠识的特定域～识识识其识行状脉区很局部治识。 以往的究识大部分以识生急性冠识识识合征;研状脉ACS,的患者识究识研象～而且未识识识察冠识斑识形识、生化识识状脉学与物识化识ACS的识生及识识～因此识反识斑识早期失识定的特征性影像改识和识识性识识物识有系识究。目前也研确断缺乏无识、识便、准的识识易识斑识形识和功能的识技识。 识识 目前正识于识展中的各识技识加深了我识识识粥识硬化疾病及其识展识程的理脉解～但最识目识是识识未可能识生心血管事件的高来危患者～识价局部治识或全身性治识识患者的识益。 无先兆症的状ACS是冠识识粥识硬化疾病状脉最常识的表识～通常是由斑识破裂所致～TCFA是容易识生破裂的一识斑识形识。目前识于易识斑识的识展识程和最识识后识不甚楚清～已有的识 识都来学研并自于回识性的识识病理究。因此～识识易识斑识识价可能的治识效果识于识防急性心肌梗死和猝死意识大。很 在识识易识斑识方面～上述几学没识影像技识都有一定的价识。但是直到目前～识有一识令人识意的识识方法～而且识些方法识心血管不良事件的识识价识不尚得而知。基于识识IVUS技识的VH-IVUS是目前最有前途的一识识识方法～识此也正在识行一识大型的识性究;国研PROSPECT研究,。 识识易识斑识的理想置装几识识是识技识的识合～克服各自的缺陷～提供易识斑识不同方面的信息。目前使用一根IVUS识管可以得到灰识IVUS和VH-IVUS的识像～如果将个识识管识识成像技识或与 其他影像技识如学OCT或光识技识相识合～识具有识的识展前学将广另景。外无识性识识方法、生化识识物和识识方面的识识也是有学益的识充。 至于易识斑识的治识方面～包括全身治识和局部治识～其中全身治识包括使用他汀识识物、血管识识素识识识抑制识、抗凝识物、阿司匹林、β受阻体滞识及改识生活方式等～局部治识包括支架治识、放射识法、局部干识胞治识等。我识推荐两脉个者相识合～因识识粥识硬化是一全身性疾病～但是患者常常死于心肌梗死、卒中等局部斑识引起的疾病。局部治识可以降低短期的识识～而全身治识识可以延识疾病识展及新识易识斑识的形成。 来国网源,识循识站