【doc】 医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的防治

【doc】 医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的防治 医源性损伤的防治——医源性胆道损伤的 防治 医师进修杂志2OO5年9月第28卷第9期下半月版JPo~radM.d,September加0l!婴N019B 医源性损伤的防治 医源性胆道损伤的防治 申耀宗 医源性胆道损伤大多发生在腹部手术中,尤其 是胆囊和/或胆管手术,但也偶见于胃,十二指肠及 胰腺手术.胆管损伤是一种严重并发症,并可对病 人造成不良后果.自从20世纪80年代后期腹腔镜 胆囊切除的引入,作为胆石症的首选疗法,选用腹腔 镜手术后医源性胆道损伤成倍增长….据国外资料 报道,美国胆囊切除术后胆管损伤的发生率为0.3% 一 0.5%,西欧和北欧为0.1%一0.2%【2J.最近报道 较大的胆管损伤为0.25%一0.74%,小的损伤为 0.28%一1.70%.致伤原因常难以得到确认.俄 国的一篇报道则为0.25%一0.68%J.Marcado 等【5也认为胆道损伤的发生率即使在最有经验的中 心也可为0.1%一0.3%. 一 ,病因 (一)解剖因素 1.胆囊形态和位置的变异:包括胆囊缺如,虽少 见,但可带来不必要的和可能危险的外科手术.在 腹腔镜手术时,没有正常的解剖结构则无法拖住胆 囊解剖Calot三角,从而增加了胆道或门脉结构医源 性损伤的危险.其他还有肝内胆囊,异位胆囊(位于 肝右叶的后下方,肝左叶下方,肝圆韧带沟内等). 2.胆囊血供的变异:包括:(1)双胆囊动脉和左 右肝动脉各发出一支.(2)胆囊动脉发自肝总动脉. (3)胆囊动脉发自胃中十二指肠动脉.(4)胆囊动脉 发自右肝动脉前支.(5)胆囊动脉发自左肝动脉的 单一胆囊动脉. 3.胆囊管的变异-胆囊管通常是先进入肝总管, 在十二指肠前形成胆总管,手术时胆囊管是寻找胆 总管的引线.因此,胆囊管于肝外胆管汇合部位异 常对胆囊和胆道手术有重要意义.常见的变异有: 作者单位:221002徐州医学院肝胆外科研究室 ? l? ? 专题辅导? (1)胆囊管与胆总管共壁.(2)胆囊管呈螺旋形进入 肝总管的后内侧.(3)胆囊管过短.(4)胆囊管开口 于低位开口的右肝管,手术时可能误将右肝管当作 胆囊管切断. 4.副肝管的出现与变异-开口低的右侧副肝管, 开口于胆囊管上的右侧副肝管皆易受到误伤. (二)病理因素 1.胆囊及其邻近组织因急性炎症(如急性化脓 性胆囊炎等)充血,水肿;慢性炎症(如慢性萎缩性胆 囊炎,慢性胃十二指肠溃疡等)粘连,纤维化,萎缩 等,常使肝门区,肝十二指肠韧带和胆囊之间的解剖 关系难以辨认,增加了意外损伤的机会.另外,在肥 胖,肝硬化门静脉高压症,有腹腔手术史,腹膜粘连 的病例也很难安全地完成手术. 2.Mirizzi综合征:常因结石嵌顿于胆囊颈部, 致胆总管受牵拉移位,可能被误认为胆囊管而切断. (三)技术因素 我们熟知外科的教育中,在未受到严格训练以 前绝不能操作,对各种手术的常规实践被证明是正 确的.因此,减少并发症需要严格的训练,尤其 是1985年Muhe施行了第1例腹腔镜胆囊切除术 (LC)以后,至今几乎所有的胆囊良性疾病都可考虑 首选Lc,但Lc与开腹的胆囊切除术(OC)不同,超 过50%的死亡病人都是技术并发症所致.Muzzo等 最近(2004)针对胆管损伤的明显增多,提出:医源性 胆道损伤发生率的增高不能单纯归咎于外科医生的 经验不足或学习曲线,许多损伤更多的情况是由于 外科医生未能遵循基本的技术规则,长期为0t2建 立的技术,并不能为Lc而改变【3]. 1.做胆囊切除术时过度牵拉胆囊管,使之与胆 总管成角是误断胆总管常见的原因. 2.在控制胆囊肝三角的出血时,不应盲目地钳 ? 2?医师进修杂志2OO5年9月第28卷第9期下半月版JMed 夹或电凝.如能避免这一操作,则可进一步减少胆 管损伤的发生率. 3.满意的腹肌松弛,良好的手术野显露是完成 胆系手术的重要条件. 4.其他可能的原因还有在近胆管处应用电外科 器械等. 二,临床现与诊断 1.黄疸:医源性黄疸可以发生在术后近期(1, 7d),数月或数年.一般在术后1—2d即出现黄疸 并进行性加重.上腹部饱胀不适,尿深黄,粪色变浅 或呈陶土色,可能是肝左右管汇合处或肝胆总管被 完全结扎或缝扎.如黄疸逐渐出现则为肝外胆管不 完全性梗阻;如黄疸在数月或数年间歇性出现,则可 能因胆管破口小,胆汁渗漏,随着感染而致纤维性狭 窄的结果. 2.胆漏:在术后有胆汁样液体自引流口流出,如 引流量逐渐减少则可能为小量渗漏;如术后数小时 或稍长时间后出现胆汁性腹膜炎症状则可能与肝外 胆管部分或完全性断裂有关.如未得到及时诊断及 恰当的处理则可能由于继发感染使病人除有梗阻性 黄疸的表现外,还有上腹部疼痛,寒战,高热甚至神 志和精神改变等重症化脓性胆管炎的症状. 3.胆管狭窄:当胆管破口小,损伤不严重时,症 状可出现在术后1个月以上甚至1年以后.表现为 上腹部疼痛,反复发作的胆管炎症状,可经内窥镜逆 行胆囊一胰腺造影术(ERCP),经皮经肝胆管造影术 (PI?)或胆胰管成像(MRCP)证实. 三,预防 充分的技术训练和良好的手术判断能力是减少 手术后并发症的关键.其中的核心包括: 1.充分认识医源性胆管损伤后果的严重性,提 高医生的责任心. 2.严格掌握手术适应证,不在炎症,水肿,解剖 不清的情况下冒险手术,不作附加手术. 3.在进行手术操作前应充分显露手术野,不要 贪图小切口. 4.熟悉肝外胆管的解剖关系及其变异,尤其是 相关的确切的解剖标志——胆囊肝三角(Calotstri— angle).MRCP对显示胆系的解剖关系和变异是一 种有用的,快捷的和非创伤性的,在手术进行前 诊断出解剖变异可以预防胆管的医源性损伤[6]. 5.常规的胆道造影不能对医源性胆管损伤提供 绝对的保障.术中胆道造影和胆系的影像学解剖知 识能精确,完全地评估手术中的胆道损伤.一般认 为应用术中胆道造影可以弥补腹腔镜的不足,大多 数病例可以为安全地结扎和离断胆囊管以避免胆总 管损伤提供足够的信息,印使证实胆管已经损伤也 能让外科医生在术中及时处理,从而减少其病残率. 6.应充分认识到腹腔镜的局限性,当不能安全 地完成LC时(如肥胖,肝硬化,多次腹部手术史,解 剖变异,术中出血等)应毫不犹豫地及时中转开腹手 术.虽然这些病例即使开腹也不能保证不会有胆道 损伤[6]. 7.为避免术中应用电外科器械损伤,需要了解 电外科器械的科学知识,每个电外科器械的每次插 入和移出都要在腹腔镜的直视下进行. 四,治疗 胆管损伤的治疗原则,应是越快越好.手术方 式应根据损伤的严重程度和术后的时期进行选择. Santangelo等L7对胆道医源性损伤应用胆一消化系 统转流手术的选择勿论大小皆应注意:(1)必须用特 殊的诊断方法确认损伤的部位和严重程度.(2)修 复胆道损伤需要不同的方法,要有非常熟悉胆道重 建技术的医师帮助.(3)胆道损伤非吻合性的修复 仅限于手术中或手术后即刻发现的病例. (一)早期处理 1.术中及时发现的胆管损伤可根据具体情况进 行修复:(1)肝外胆管被缝后,立即拆除缝线并作短 时间观察,若无异常则不必作进一步处理.如有渗 漏或胆管壁血运不好,则可用”r管引流,若管壁部 分已失去生命力,则应作管壁局部切除端端吻合. (2)肝外胆管大部分或完全横断,断端相靠无张力时 可行间断对端吻合;如断端相距较远,缝合有张力则 可游离周围组织,再行对端吻合;如损伤位高或对端 吻合有困难时,可行肝管空肠Roux—ell—Y吻合. 2.术后如出现急性梗阻性黄疸,则:(1)解除梗 阻,建立胆肠间通路(胆管空肠Roux—ell—Y吻 合);如病人情况差不能耐受手术时,可先在梗阻近 端置管引流,待一般情况好转后再行胆肠吻合.(2) 术中未发现的胆道损伤,可能导致术后胆漏.胆外 满可先行引流,控制感染,待一般情况好转后再考虑 进一步处理. (二)后期处理 主要是针对胆管狭窄.其处理原则为:(1)力争 在并发症发生前进行修复或重建.(2)行狭窄切除 胆管对胆管或胆管对肠管的对端吻合.吻合口要大 且无张力.(3)必要时应在吻合口再用内支撑架与 引流.(4)肝下区置引流.Chemyshev等对118例 的治疗经验认为胆管再建的手术必须在伤后及早施 行,在手术台上立即诊断的医源性损伤经胆道重建 医师进修杂志2005年9月第28卷第9期下半月版 jPost~Med,September2OO5,Vo1.28,No.9B 后好的长期结果达81.4%. 参考文献 1C,lxmraoeJM,HsmR[aip,enMT,garvouet~J,da1.hmalendarisk factorforbileductinjurydu.nglaporoecx~iccholecystectomy?Lm8帆- besksArchSI?g,2003,388(4):251—264. 2严律南.肝外胆道损伤.杨春明,主编.外科学原理与实践(). 北京:人民卫生出版社,2003.707. 3NumoC,GiulianteF,PessianiR.Therisk0fbiliaryductalinjuryduring lapamscepicchdecystectomy.JOfir(Paris),2004,141(6):343—353. 4Qla小evVN,RomanovEV,SukhorukovW.Treatment0finjuriesand stricam~0fhacbileducts.Khi~gia(Mosk),2004,(11): 医源性结直肠损伤的防治 喻德洪王汉涛 医源性结直肠损伤是检查治疗过程中较少见而 严重的并发症,结直肠组织肠壁薄,血运差,容易出 现肠管破裂乃至肠瘘,是较易导致医源性损伤的腹 内脏器之一. 一 ,医源性结直肠损伤的常见原因 手术,结肠镜检查和治疗,钡剂或空气灌肠是医 源性结直肠损伤的主要原因.手术造成的结直肠损 伤与首次手术后腹腔粘连,手术操作粗暴,不规范等 因素有关.如脾切除术时,未充分显露并仔细分离 脾结肠韧带,而集束大块钳夹误伤肠壁.刮宫前未 按操作常规查清子宫位置,对前倾前屈子宫则易损 伤乙状结肠.结肠穿孔是结肠镜或气钡灌肠检查严 重的并发症,文献报道发生率在结肠镜为0.17%一 0.90%…,在钡剂灌肠为0.O1%,0.04%【2J,而在小 儿肠套叠气钡灌肠复位中可高达1.1%【3J.气钡灌 肠时导管头端粗糙,质地过硬,插管技术不当以及过 大的肠腔压力均可以引起结肠穿孔.尤其是在某些 疾病如Cavhn病,憩室炎,恶性肿瘤或近期进行过结 肠内镜活检,息肉套扎或电灼等治疗时发生率更高. 结肠镜检查治疗中的损伤则与肠镜检查技术欠熟 练,视野不清盲目进镜有关.尤其是由于感染,放 射,肿瘤或手术后粘连等因素,使肠腔固定,肠腔狭 窄,肠管呈锐角,结肠镜进镜困难更易造成穿孔. 二,医源性结直肠损伤的诊断 钡剂或空气灌肠引起的结肠穿孔,由于x线的 作者单位:200433上海,第二军医大学长海医院肛肠外科 ? 3? 4l一. 5MarcMoMA,OtanC,0IDH,eta1.1atn~geaicintestinalinjurycon- comitanttoiatmlIicbileductinjury:Theseoondcomtxa~ent.CurrSg, 2004.61(4):380—385. 6DusunceliE.FadenA,FadenI.An越0r|cvariations0fthebileJcts: MRCPfindings.TaftGirisime,~dyot.2004,10(4):296—303. 7Santanb,doM,SelgiN,RiitanoJ,eta1.Alternative卿calal~roaches dig~aivediversionsinialiDgellielesions0fthebileducts.Chit tobilio— Ital,2003,55(5):693—697. (收稿日期:2005删) (本文编辑:杨广富) 监视作用,常可早期诊断,结肠镜引起的结肠穿孔易 被延误诊断.结肠镜检查时感觉进镜无任何阻力, 视野内不见肠腔,注气后不能推开遮住镜面的组织 或窥见腹腔内脏器如小肠肠襻,大网膜,肠系膜血管 或其他脏器时均为穿孔的征象.临床表现由于穿孔 部位的不同而有差异. 1.腹腔内肠壁穿孔:在穿孔瞬间有剧烈腹痛, 以后除腹胀外可无明显症状.腹部检查可见明显膨 隆,叩诊肝浊音界消失.立位x线腹部透视或摄片 见膈下游离气体或钡剂溢出,可确诊为腹腔内肠壁 穿孔.数小时后,病人可出现急性化脓性腹膜炎的 症状和体征. 2.腹腔外肠壁穿孔:肠壁穿孔时常未被发现, 检查结束后出现后腹膜气肿.病人开始无任何不 适,以后可出现无定位腹痛,后腹膜气肿可蔓延至阴 囊,会阴部,下腹壁皮下气肿,触诊有捻发音,严重者 还可引起纵隔气肿及颈部皮下气肿,常伴发热和全 身不适.腹部x线平片可明确诊断,并可帮助鉴别 肠壁穿孔的部位.直肠穿孔后可见肾周围后间隙及 两侧腰大肌外缘与腰大肌纵轴相平行的透亮区. 3.对于结肠镜下患肉摘除术后出现的腹痛,发 热,白细胞增多等局限性腹膜炎反应,应谨慎区分息 肉切除术后综合征和结肠穿孔.息肉切除术后综合 征是由于腹膜的炎性反应以及随后出现的大网膜或 小肠粘连所致.病程多为自限性,一般采取保守治 疗.对出现上述症状而未发现肠腔外游离气体的病 例,应行腹部x线透视追踪排除延迟性结肠穿孔.