心力衰竭的护理

心力衰竭的护理 病历介绍 ( 患者刘**，因“停经27+3周，胸闷、心悸4天。”于2013-01-31 12:00入院。 ( 现病史：患者于4天前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴气促、呼吸不畅感，觉胸骨后梗阻感，活动后加重。无胸痛、咯血，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰。患者未诊治，症状无明显好转。昨晚夜间平躺入睡后胸闷、气促症状加重，坐起休息后好转，伴咳嗽，无咳粉红色泡沫痰。今日至我院门诊就诊，拟“中期妊娠合并心悸查因：心衰待排”收入院。患者末次月经2012-07-24，现孕27+3周，无腹痛及阴道流血、流液。 入院体查： ( T:37.3℃P:120次/分R:26次/分BP:125/66mmHg，神志清 ，急性面容，情痛苦，呼吸急促，口唇甲床无发绀，无三凹征，双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许细湿罗音。心率120次/分，律齐，可闻及舒张期奔马律 。腹部膨隆如孕周。双下肢无水肿。 住院经过 入院后即予持续心电监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，持续鼻导管低流量吸氧，输液能量支持，静推西地兰强心及完善各相关检查等对症处理。 急查血常规及血急诊八项白细胞稍高，血红蛋白及血小板正常，电解质示血钠、血钾稍低，予口服补钾。 当天下午行心脏彩超提示EF55%，FS29%，左室偏大，心功能偏低，心包腔少量积液。诊断“心力衰竭”明确，予改为一级护理，告病重，并于利尿治疗。治疗上予西地兰强心及利尿，硝酸甘油扩张血管、减轻心脏负荷治疗。并请产科会诊协助诊治，会诊意见建议尽早终止妊娠为宜 。于2月1日予留置尿管记尿量，2月2日尿常规提示亚硝酸盐阳性，加用抗生素防治感染治疗，3天未解大便予开塞露塞肛后解黄褐色大便一次，量中。经治疗症状较前减轻，精神好转，2月3日予减少西地兰用量，并予口服地高辛逐渐洋地黄化，2月4日停用西地兰，心衰基本控制 。2月6日再次请产科会诊，考虑若继续妊娠，将加重心脏功能负荷，随时可能出现孕妇死亡可能，建议尽早终止妊娠。考虑我院内科条件有限，建议转人民医院治疗，跟患者阐述产科会诊意见后，患者对病情表示理解，要求出院自行至人民医院进一步诊治，2月6日予办理自动出院。   出院情况 ( 患者休息状态下无胸闷、气促，活动后有少许胸闷。无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血。无腹胀、头痛，精神、食欲可，睡眠一般。大小便正常。查体：心率102次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。 出院诊断 ( 1.晚期妊娠合并心力衰竭，心功能IV级 2.低钾血症 心力衰竭 ( 概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征 分类 ( 1 按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性二种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。 ( 2 根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。 ( 3 按发病分为收缩性或舒张性心力衰竭。 ( 4 按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭 慢性心力衰竭 ( 基本病因  包括两个方面 ( 原发性心肌损害 ( 缺血性心肌损害：如冠心病 ( 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 ( 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等 ( 心脏负荷过重 ( 前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 ( 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 诱因 ( 感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 ( 心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 ( 血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快 ( 生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张 ( 妊娠和分娩：使心脏负荷加重 ( 治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 左心衰竭的表现 ( 临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。 ( 症状：左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部淤血症状。 ( 体征：两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。 右心衰竭的表现 ( 单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。 ( 症状：主要表现为下肢水肿，颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。 ( 体征：水肿是右心衰的典型体征 首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或）右心房肥大 可闻及右室舒张期奔马律。 全心衰竭的表现 ( 同时具有左右心衰的临床表现 ( 继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻 实验室及其他检查 血液、尿液常规检查     X线检查    心电图        超声心动图：EF＜50%     心-肺吸氧运动试验：1）最大耗氧量 （VO2max）正常＞20 ml/(min.kg)     2）无氧阈值，正常＞14ml/(min.kg)   创伤性血流动力学检查      放射性核素与磁共振       (PCWP＜12mmHg、CO：5-6L/min、CI＞2.5L/min․m2、CVP:50-120mmH2O)       当PCWP＞18mmHg-肺淤血       PCWP达30mmHg-肺水肿 治疗 ( 1 病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因。 ( 2 减轻心脏负荷： ( 休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免精神刺激 ( 控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生 ( 利尿剂的应用： ( 血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷   1）扩张小静脉，降低前负荷为主：       ①硝酸甘油 ②硝酸异山梨醇    2）同时扩张动静脉降低前后负荷：       ACE-I、硝普钠 ( 3 增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物 （1）洋地黄类药物     制剂与用法：   1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达       高峰,4-8h获最大效应   2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min       起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg    3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h     达高峰，总量0.5-0.75mg （2）非洋地黄类正性肌力药物 1）肾上腺能受体兴奋剂         多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4．抗肾素-血管紧张素系统药物 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）     1）作用： ①扩血管  ②抑制醛固酮 ③抑制交感兴奋性  ④改善心室及血管重构   2）制剂：     卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d,     贝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d     培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d （2）抗醛固酮制剂—螺内酯小剂量应用 5．受体阻滞剂： 急性左心衰竭 [病因与发病机制] 1．病因： （1）急性弥漫性心肌损害—AMI，急性心肌炎 （2）心脏排血受阻—重度二狭，左房粘液瘤 （3）严重心律失常—尤其快速性的 （4）急性瓣膜口血液返流—SBE或心梗引起瓣  膜穿孔，乳头肌断裂或功能不全 （5）快速或过量输液 （6）高血压危象 2．机制：导致左心排血量急   剧下降 或充盈障碍引起   肺循环压力骤然升高出现   急性肺水肿 临床表现 症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰           烦躁不安，伴恐慌、窒息感           心源性休克或心脏骤停 体征 ：两肺满布湿罗音和哮鸣音，           第二心音亢进 [急性肺水肿的处理] 1．体位;轮流结扎四肢 2．吸氧 3．迅速建立静脉通道，遵医嘱用药   （1）吗啡   （2）快速利尿剂 （3）血管扩张剂：血压维持100mmHg左右   1）硝普钠：连续用药不宜超过24h   2）或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用   3）酚托拉明0.1mg/min开始，5-10min调整一次，最大1.5-2.0mg/min （4）洋地黄制剂 （5）氨茶碱 心功能分级 ( I 级：患者患有心脏病，日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 ( Ⅱ 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时即感觉好转。为心力衰竭Ⅰ度 ( Ⅲ 级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时一般没有症状，小于平时一般活动即引起上述的症状。为心力衰竭Ⅱ度 ( Ⅳ 级：心脏病患者体力活动完全受限。休息状态下也出现心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会使症状加重。为心力衰竭Ⅲ度 洋地黄中毒的表现及处理 ( 洋地黄类的毒性反应： ( 胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐 ( 神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视 ( 心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见 ( 洋地黄中毒的治疗： ( 立即停用洋地黄；补充钾盐和停用排钾利尿剂；纠正心律失常。 护理诊断 ( 焦虑：与担心病情、疾病的预后有关 ( 恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ( 营养失调：低于机体需要量    与食欲下降有关 ( 气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关 ( 体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关 ( 心输出量减少：与心肌收缩力降低、心室负荷过重有关 ( 活动无耐力：与心排血量下降有关 ( 有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长营养不良有关 ( 有感染的危险：与留置尿管有关 ( 潜在并发症：洋地黄中毒、心源性休克、猝死 ( 便秘：与长时间卧床活动减少有关 ( 睡眠形态紊乱：与呼吸困难有关   预期目标 ( 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗 ( 病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 ( 病人保持体液的平衡；无电解质紊乱的发生 ( 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常，无明显不适 ( 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制 护理措施 ( 1、心理护理：心衰患者病情较重，易产生“累赘”感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡，加上患者担心胎儿情况，因此，应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。 ( 2、饮食护理 (   原则：低热量、低盐、高维生素易消化，不易产气食物，少量多餐，避免过饱，禁吃刺激性食物，禁烟酒，服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 ( 3、休息：是减轻心脏负荷的重要；休息的方式和时间需根据心功能情况安排。 ( 4、病情观察 ( （1）观察病人意识、精神状态，观察呼吸困难、胸闷、乏力等心力衰竭症状的变化情况，监测呼吸的频率、节律以及心率、心律及血氧饱和度的变化，末梢循环、肢体温度等。 (   （2）观察有无腹痛及阴道流血流液情况，定时监测胎心音，教会病人监测胎动，如有特殊及时报告医生。 (     (3)观察患者咳嗽情况，痰液的性质和量。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸，屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 ( 5、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位，根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。告知病人吸氧的重要性，不能随意调节氧流量及停用氧气。 ( 6、用药护理 ( （1）洋地黄类药物： (     使用时个体差异大，应密切观察用药后反应。预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏﹑心律 心电图—脉搏<60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）。 ( （2）利尿剂：遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量情况，准确记录尿量，维持水、电解质平衡。并将其重要性告诉病人用家属，取得配合。 ( （3）血管扩张剂：严格控制滴速，监测血压变化，防止低血压的发生。 ( 7、控制静脉补液量（＜1000ml）和输液速度以20~30滴/分，防止输液速度过快。保证输液通畅，防止药物外渗。 ( 8、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等，协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 ( 9、解释床上大便对控制病情的重要意义，保持大便通畅：腹内压增加→心脏副负担加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常→危及生命。必要时使用缓泻剂。 ( 10、加强皮肤及个人卫生护理，患者长时间卧床，要经常更换体位，穿质地柔软，宽松的衣服，保持床单位平整洁净，预防褥疮发生 ;会阴抹洗1次/日及指导患者做好自身清洁，预防泌尿系感染。 ( 11、指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。