布鲁氏菌病诊疗指南[评析]
布鲁氏菌病诊疗指南(试行)
布鲁氏菌病,又称布鲁菌病~简称布病,是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源~布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。
布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。
一、临床表现及分期
潜伏期一般为l-3周~平均为2周。部分病例潜伏期更长。
,一,临床表现
1.发热:典型病例表现为波状热~常伴有寒战、头痛等症状~可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型~且多发生在午后或夜间。
2.多汗:急性期病例出汗尤重~可湿透衣裤、被褥。
3.肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱,腰椎为主,受累~表现为疼痛、畸形和功能障碍等。
4.乏力:几乎全部病例都有此表现。
5.肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。
6.其他:男性病例可伴有睾丸炎~女性病例可见卵巢炎,少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。
,二,临床分期
1.急性期:具有上述临床表现~病程在6个月以内。
2.慢性期:病程超过6个月仍未痊愈。
二、实验室检查
,一,一般实验室检查
1.血象:白细胞计数多正常或偏低~淋巴细胞相对增多~有时可出现异常淋巴细胞~少数病例红细胞、血小板减少。
2.血沉:急性期可出现血沉加快~慢性期多正常。
,二,免疫学检查
1.平板凝集试验:虎红平板,RBPT,或平板凝集试验,PAT)结果为阳性~用于初筛。
2.试管凝集试验,SAT):滴度为1?l00 ++及以上或病程一年以上滴度1?50 ++及以上,或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史~滴度达1?100 ++及以上者。
3.补体结合试验,CFT):滴度1?10 ++及以上。
4.布病抗-人免疫球蛋白试验,Coomb’s):滴度l?400 ++及以上。
,三,病原学检查
血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高~慢性期阳性率较低。
三、诊断及鉴别诊断
,一,诊断
应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。
1.疑似病例
符合下列
者为疑似病例:
1.1 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史~或生活在布病流行区的居民等。
1.2 临床表现:发热~乏力~多汗~肌肉和关节疼痛~或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。
2.临床诊断病例
疑似病例免疫学检查第1项,初筛试验,阳性者。
3.确诊病例
疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和,或,分离到布鲁氏菌者。
4.隐性感染病例
有流行病学史~符合确诊病例免疫学和病原学检查标准~但无临床表现。
,二,鉴别诊断
1.伤寒、副伤寒
伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现~而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性~伤寒杆菌培养阳性~布病特异性检查阴性。
2.风湿热
布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛~但风湿热可见风湿性结节及红斑~多合并心脏损害~而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性~布病特异性检查阴性。
3.风湿性关节炎
慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重~反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史~病变多见于大关节~关节腔积液少见~一般不发生关节畸形~常合并心脏损害~血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高~布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。
4.其他
布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别~慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。
四、治疗
,一,一般治疗
注意休息~补充营养~高热量、多维生素、易消化饮食~维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温~持续不退者可用退热剂等对症治疗。
,二,抗菌治疗
治疗
为早期、联合、足量、足疗程用药~必要时延长疗程~以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物~亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物,用法用量见附表,。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。
1.急性期治疗
1.1 一线药物
多西环素合用利福平或链霉素。
1.2 二线药物
不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下
:多西环素合用复方新诺明或妥布霉素,利福平合用氟喹诺酮类。
1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。
1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据~建议给予治疗。
2.慢性期治疗
抗菌治疗:慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物~用法同急性期~部分病例需要2-3个疗程的治疗。
3.并发症治疗
3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上~可短期加用小剂量糖皮质激素。
3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物~并给予脱水等对症治疗。
3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例~在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物,必要时给予外科治疗。
4.特殊人群治疗
4.1 儿童:可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。
4.2 孕妇:可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。
,三,中医药治疗
布鲁氏菌病属于中医湿热痹症~因其具有传染性~故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪~初期以发热或呈波状热~大汗出而热不退~恶寒~烦渴~伴全身肌肉和关节疼痛~睾丸肿痛等为主要表现,继而表现为面色萎黄~乏力~低热~自汗盗汗~心悸~腰腿酸困~关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节~耗伤肝肾等脏腑。
1.急性期:
1.1 湿热侵袭
临床表现:发热或呈波状热~午后热甚~恶寒~大汗出而热不退~烦渴~或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛~舌红~苔黄或黄腻~脉滑数。
治法:清热透邪~利湿通络。
参考方药:生石膏 知母 苍术 厚朴
生薏米 青蒿 黄芩 忍冬藤
汉防己 杏仁 广地龙 六一散
加减:恶寒身痛重者加藿香、佩兰,睾丸肿痛者加川楝子、元胡。
1.2 湿浊痹阻
临床表现:发热~汗出~午后热甚~身重肢困~肌肉关节疼痛~肝脾肿大~睾丸肿痛~舌苔白腻或黄腻~脉弦滑或濡。
治法:利湿化浊~宣络通痹。
参考方药:独活 寄生 生薏米 汉防己
秦艽 桑枝 苍术 广地龙
赤芍 丹参 黄芩 生甘草
加减:热甚者加栀子、知母,关节痛甚者加刺五加、木瓜。
2.慢性期:
气虚络阻
临床表现:病情迁延,面色无华~气短懒言~汗出~肌肉关节困胀~舌质淡~苔白~脉沉细无力。
治法:益气化湿~养血通络。
参考方药:生黄芪 党参 苍术 茯苓
山药 当归 白芍 威灵仙
鸡血藤 生薏米 白术 甘草
加减:腰痛重加杜仲、川断、骨碎补,肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻,盗汗、五心烦热者~加生地,畏寒重者加巴戟天。
外治法:在局部疼痛部位~可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。
五、预后
急性期病例经上述
治疗多可治愈~部分病例治疗不及时或不规范可
转为慢性。
布病血清学
结果不作为疗效判定标准。
附表:布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表
2012年11月26日
附表
布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表
类别 抗菌治疗方案 备注
?多西环素100mg/次,2次/天,6周+利
福平600-900mg/次,1次/天,6周; 一线药物 ?多西环素100mg/次,2次/天,6周+链
霉素肌注15mg/kg,1次/天,2-3周。
?多西环素100mg/次,2次/天,6周+复
可适当延长疗方新诺明,2片/次,2次/天,6周;
?多西环素100mg/次,2次/天,6周+妥程 急性期 布霉素肌注1-1.5mg/kg ,8小时1次,1-2二线药物 周;?利福平600-900mg/次,1次/天,6
周+左氧氟沙星200mg/次,2次/天,6周;
?利福平600-900mg/次,1次/天,6周+
环丙沙星,750mg/次,2次/天,6周。
难治性病一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类 例
可治疗2-3个疗慢性期 同急性期 程
合并睾丸短期加用小剂抗菌治疗同上 炎 量糖皮质激素
合并脑膜
并发症 炎、心内膜 炎、血管上述治疗基础上联合三代头孢类药物 对症治疗 炎、
脊椎炎等
利福平10-20mg/kg/d,1次/天,6周+复方适当延长疗程。
新诺明儿科悬液(6周-5个月)120mg、8岁以上儿童儿童 (6个月-5岁)240 mg、(6-8岁)480mg,治疗药物同成
2次/天,6周。 年人。
特殊人群 ?妊娠12周内:利福平600-900mg/次,1
次/天,6周+三代头孢菌素类,2-3周;?复方新诺明有
孕妇 妊娠12周以上:利福平600-900mg/次,1致畸或核黄疸
次/天,6周+复方新诺明,2片/次,2次/的危险
天,6周。