重庆市基本医疗保险异地就医申报表重庆市基本医疗保险异地就医申报表
参保单位(章): 申报时间: 姓 名 性 别 年 龄 人员类别 医保证号
联系电话 身份证号
邮 编 联系地址
定 点 医 院
医院名称医院名称医院名称 (章) (章) (章)
医院级别 医院级别 医院级别
联系电话 联系电话 联系电话
邮 编 邮 编 邮 编
地 址 地 址 地 址 当地医保
机构或卫
生行政部
(章) 门 意 见
年 月 日 参保地医
保机构意
见 (章)
年 月 日 注:1. 此表一式两份,参保单位和区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休...
重庆市基本医疗保险异地就医申报
参保单位(章): 申报时间: 姓 名 性 别 年 龄 人员类别 医保证号
联系电话 身份证号
邮 编 联系地址
定 点 医 院
医院名称医院名称医院名称 (章) (章) (章)
医院级别 医院级别 医院级别
联系电话 联系电话 联系电话
邮 编 邮 编 邮 编
地 址 地 址 地 址 当地医保
机构或卫
生行政部
(章) 门 意 见
年 月 日 参保地医
保机构意
见 (章)
年 月 日 注:1. 此表一式两份,参保单位和区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。
2. 定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区,定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构,且要求当地医保机构签署;未施行基本医疗保险改革的地区,定点医院要求为县级以上医疗机构,要求当地卫生行政部门签章。
3. 特殊疾病定点医院仅限1家,在医院名称栏(特病定点医院)以注明。
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