64胎位异常

64胎位异常 胎位异常 分娩时正常胎位占90,，而胎位异常约占10,。胎位异常包括胎头位置异常(如持续性枕横位及枕后位、面位、额位、高直位、前不均倾位等)、臀位、横位及复合先露等。胎头位置异常发生率约6,,7,、臀位约3,，近来，由于臀位外倒转术已少作，因之臀位发生率有上升趋势，横位及复合先露极少见。头先露时胎头不以枕前位俯屈通过产道而分娩者称为胎头位置异常。若胎头衔接异常，则为胎头高直位;若内旋转受阻则发生持续性枕横位或枕后位;若胎头姿势异常如胎头仰伸则呈前顶先露、额先露或面先露;若胎头侧屈则为不均倾位。以上胎头位置异常均可能使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓或停滞，产程延长，母儿损伤、产后出血及感染的危险均显著增加。胎头位置异常还是导致发生胎膜早破，潜伏期延长、活跃期异常及第二产程延长的重要原因之一。 胎头位置异常，部分是由于母体骨盆形态异常之故，而胎头位置异常本身又进一步增大了胎头通过骨盆的径线，以致成为头位难产的首要因素。 一、持续性枕后位 【定义】传统的定义指胎头以枕后位衔接于骨盆入口，经过充分试产，至中骨盆及盆底时仍不能自然旋转至枕前位，而持续于枕后位状态，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位。 【发生率】 持续性枕后位是常见的胎头位置异常，发生率一般为4,,5,，但也有报道差别较大，为0.8,,27.1,，主要原因在于诊断枕后位时间早晚不同和对持续性枕后位定义的认识不同。若按胎头衔接并下降至中骨盆及盆底仍持续为枕后位，则其发病率必然较低。 【病因】 持续性枕后位的发生原因尚不十分清楚，一般认为可能与下列因素有关:?骨盆形态异常:男性型骨盆及猿型骨盆的入口平面前半部狭窄，后半部较宽，更适合于胎头以枕部衔接;漏斗状骨盆的中骨盆面及出口面横径狭窄，妨碍枕后位胎头向前旋转，而呈持续性枕后位。90,的持续性枕后位是由于骨盆形态异常引起，是胎头适应骨盆前半部窄小、后半部宽大、前后径长的表现。?骨盆狭窄:均小骨盆狭窄，枕后位胎头在中骨盆难以进行大于90度角的内旋转，常易停滞于枕后位。?头盆不称:胎头与骨盆大小不相称时，妨碍胎头内旋转，使持续性枕后位的发生率增加。?胎头俯屈不良:胎头以枕后位入盆时，胎儿脊柱与母体脊柱靠近，不利于胎头与胎背形成一弧形曲线，妨碍胎头俯屈以适应骨产道的自然弯曲度。由于胎头俯屈不良，甚至略为仰伸，以致胎头以枕额径(11.3cm)通过产道，较枕前位时以枕下前囟径(9.5cm)通过产道的径线大1.8cm或更多，这不利于胎头内旋转及下降，而持续于枕后位状态造成难产。?宫缩乏力:子宫收缩乏力不易推动胎头内旋转，可致产程受阻，其中原发性宫缩乏力者仅占12.2,，而继发性占31,。因此，子宫收缩乏力也往往是持续性枕后位的重要原因，如宫缩乏力得以纠正，可能使枕后位旋转成枕前位娩出。 【分娩机转】 胎头以枕后位入盆时，可以有以下几种分娩机转: 1.当骨盆、胎儿及宫缩均正常时，大多数枕后位胎头的枕部可自然向前旋转135度角，成为枕前位自然娩出。因此，胎头以枕后位入盆者，一般不视为异常。 2.少数以枕后位入盆的胎头在骨盆腔内不能进行正常的内旋转，而出现以下情况:?枕后位(枕左后位或枕右后位):胎头向后旋转45度角，使胎头矢状缝与骨盆前后径方向相一致，然后下降至盆底成为低直后位或枕直后位。此时若胎头俯屈良好，则枕骨在骶岬前方，大囟先露予耻骨联合下方，以大囟为支点，胎头继续俯屈，使顶部、枕部相继自会阴前缘娩出，继而胎头仰伸，额、鼻、口、颏相继自耻骨联合下方娩出。胎儿躯干娩出后，胎儿肢体娩出与一般正常分娩过程相同。此种分娩机转见于骨盆正常、产力强、胎儿较小者，是枕后位径阴道自然分娩的方式。但是，若枕后位胎头虽内旋转为枕直后位，而胎头俯屈不良呈半 仰伸状态，则胎儿的额部先露出于耻骨联合下方，逐渐娩出鼻根部，以鼻根部为支点，胎头俯屈，娩出大囟、头顶及枕部，胎头再仰伸，继续娩出鼻、口、颏，胎头全部娩出。这种分娩机转较前者困难，需用产钳或胎头吸引器助产。?枕后位胎头向前旋转45?角并下降至盆底，形成胎头低横位，呈持续性枕横位。?胎头在骨盆腔内不进行内旋转，而持续于枕右后位或枕左后位，若胎头停留在+2或+2以上不再下降，则阴道分娩困难，需行剖宫产结束分娩;若胎头下降至盆底，可徒手旋转胎头至枕前位后再行产钳助产;若胎头旋转不动，估计阴道助产有困难，亦应行剖宫产。 【对母儿的影响】 持续性枕后位如不及时处理，对母亲尤其对胎儿的危害很大，滞产的发生率为49.15,，产后出血率14.14,，胎儿窘迫率37.37,，新生儿窒息24.24,，新生儿死亡率5.9‰。 【临床表现与诊断】 1.临产后不久，产妇感觉腰骶部胀痛，随产程进展，宫缩加强而明显。 2.由于胎头枕骨位于骨盆后方，直接压迫直肠，产妇过早出现排便感及肛门坠胀，甚至在宫颈扩张3,5cm时，产妇不自主地向下屏气。 3.由于产妇过早屏气，腹压增加，常出现宫颈水肿，尤以宫颈前唇水肿多见。 4.产程图异常 ?枕后位胎头俯屈不良，先露部不能紧贴子宫颈，故常伴有继发性宫缩乏力，活跃期宫颈扩张延缓或停滞。?宫颈开全后胎头下降延缓或停滞，致第二产程延长。 5.腹部检查 在母体前腹壁的大部分(2/3)可扪及胎肢，胎背偏向母体侧方或后方，胎心音在母体腹侧偏外侧或胎儿肢体侧最响亮。有时，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方摸到胎儿颏及面部。 6.肛查及腹部联合扪诊 当宫颈口扩张至3,5cm时，可采取肛查及腹部联合扪诊。肛查常有直肠后部较空虚感，手指将胎头往上顶，有利于另一只手在腹壁上触摸胎儿颏部。若肛查触及胎头矢状缝在骨盆右斜径上，颏在耻骨联合左上方，为右枕后位;若矢状缝在骨盆左斜径上，颏在耻骨联合右上方，则为左枕后位。故肛查及腹部联合扪诊有利于早期发现枕后位。 7.阴道检查 阴道检查是确诊枕后位的重要方法。一般在宫颈扩张3,4cm时阴道检查即能确定胎方位。将两手指伸入宫颈口内检查，当胎头水肿不明显时，矢状缝及囟门的位置不难确定。若矢状缝在骨盆左斜径上，大囟门在骨盆右前方，小囟门在骨盆左后方则为左枕后位;若矢状缝在骨盆右斜径上，大囟门在骨盆左前方，小囟门在骨盆右后方，则为右枕后位。宫颈完全或近完全扩张时，若扪及胎儿耳廓朝向后方可作为诊断枕后位的标记。 【处理】 临产后，胎头以枕后位入盆时，除了少数在产程中持续于枕后位状态而致分娩困难以外，多可在产力推动下胎头内旋转为枕前位而经阴道顺产。因此，若产前检查元头盆不称，枕后位均应给予阴道试产的机会，但产程中应进行严密的观察。 1.第一产程 ?潜伏期:有人研究发现，胎头以枕后位入盆可能与孕产妇卧式有关。由于胎儿重心在背部，当孕产妇仰卧或侧卧时，胎儿背部在重力作用下移向孕产妇的侧后方，胎头随之而呈枕后位。因此，根据胎儿重心及重力作用原理，应让孕产妇取同侧俯卧位以纠正枕后位。如胎头为枕左后位，则孕产妇取左侧俯卧位;如胎头为枕右后位，则孕产妇取右侧俯卧位。据此方法，可使胎头随胎儿重心的改变而向前移，逐步成为枕前位。潜伏期需保证产妇充分的营养和休息。若精神紧张、睡眠不好或宫缩欠佳者可给予哌替啶或地西泮肌注，消除产妇疲劳，可使宫缩逐渐转频。进食少者应补液。?活跃期:应严密观察产程进展，积极处理。如宫口扩张至3cm,4cm时宫颈扩张延缓或停滞，可人工破膜;如宫缩欠佳，无头盆不称，可及早使用缩宫素。经人工破膜及静脉滴注缩宫素以后，若宫颈扩张率每小时达1cm以上，则有阴道分娩的可能;若观察1,2小时，宫颈扩张率每小时仍低于lcm或无进展，应当剖宫产结束分娩。另外，宫口尚未开全，产妇即可因胎头压迫直肠产生排便感，应 劝告产妇不可过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿，影响产程进展。 2.第二产程 宫口开全后，胎先露仍停留在+2或+2以上不再下降，若骨盆无漏斗型狭窄，胎儿中等大小，试徒手旋转胎头至枕前位，如徒手转胎位成功，胎头继续下降，可在双侧阴部神经阻滞麻醉后，待其自然分娩或阴道助产。若骨盆有漏斗型狭窄，胎儿较大，胎头较高或徒手转胎位失败，需立即行剖宫产术。凡是经过较长时间试产，并经各种处理后，产程曲线表现为宫颈扩张延缓或停滞，应考虑剖宫产。阴道助产只用于胎头达+3或更低者。不宜使用中位产钳助产。 二、持续性枕横位 大约50,的胎儿在妊娠晚期或临产前以枕横位入盆，因此，枕横位应是头先露的正常衔接方位。胎头以枕横位入盆后，多数能自然旋转至枕前位而经阴道自然分娩。若胎头不能自然旋转至枕前位或胎头以枕后位入盆后向前旋转至枕横位时停顿，均可能形成持续性枕横位。 【定义】胎头以枕横位衔接，至中骨盆或盆底，尚未自然转至枕前位者，称持续性枕横位，又称胎头低横位。持续性枕横位与持续性枕后位一样，无论胎头在骨盆的哪一个平面，均可能持续于枕横位状态。因此，凡正式临产后，经过充分试产，至分娩结束时，无论胎头在骨盆的哪一个平面，只要胎头仍持续于枕横位，均应称为持续性枕横位。胎头低横位仅是发生在较低部位(中骨盆及中骨盆以下)的持续性枕横位。 【发生率】 持续性枕横位在胎头位置异常中发生率最高，据1987年全国难产协作组，占头位难产的24.95,，虽然持续性枕横位是最轻微的胎头位置异常，但手术产率仍高达90,以上，故应引起高度重视。 【病因】 主要有:?骨盆形态异常:常见于扁平型及男型骨盆，共占42.23,，其中扁平型骨盆占23.88,。由于扁平型骨盆前后径小，男型骨盆入口面前半部狭窄，使入口面可利用的前后径较短，故胎头多以枕横位入盆，男型骨盆的中骨盆横径短小，胎头下降过程中难以转至枕前位，而持续于枕横位。?头盆不称:因骨盆狭窄，头盆大小不称，以枕横位入盆的胎头向前旋转受阻。?胎头俯屈不良:此时胎头通过产道的径线相应增大，妨碍胎头内旋转及下降。?宫缩乏力:多因继发性宫缩乏力影响胎头内旋转及下降。 【分娩机转】 多数枕横位在产力推动下，胎头枕部可向前旋转90?成为枕前位最后自然分娩。如不能转为枕前位，可以有以下分娩机转:?部分枕横位于下降过程中胎头无内旋转动作，从临产到结束分娩，均为枕横位，成为持续性枕横位。?如果胎头以枕后位衔接，下降过程中不能完成大于90?的内旋转，而是旋转至枕横位时即停顿下来，成为持续性枕横位，这是枕后位发展的结果。 【诊断】 宫口近开全或开全后，胎头位于中骨盆及盆底时，出现产程异常，胎头下降停滞，阴道检查示胎头矢状缝在骨盆横径上，大小囟均能扪及，即可诊断持续性枕横位。其临床特征有三:?腹部检查:扪诊胎儿肢体及胎背在腹前壁两侧各占一半，胎心音在下腹部偏外侧最响亮。?肛查:胎头矢状缝在骨盆横径上。?阴道检查:胎头矢状缝在骨盆横径上，通常大小囟门均能扪及，小囟门在母体左侧称枕左横位，小囟门在右侧称枕右横位。 【处理】 凡以枕横位入盆者，除明显头盆不称外，均应试产。若试产过程中出现产程异常，当宫颈扩张3,5cm时，可作阴道检查，将拇指、食指及中指伸入宫颈内拨动胎头，配合宫缩向前旋转为枕前位，旋转成功后产妇取侧卧体位，使胎方位保持为枕前位;当宫颈口扩张开全或近开全时，将手伸入阴道内将拇指与其余四指自然分开握住胎头向前旋转为枕前位，枕横位纠正后胎头一般均能很快下降，经阴道自然分娩或用产钳助产或胎头吸引器助产。若徒手旋转胎方位失败，胎头位置较高，尚在+2以上，则应行剖宫产术。 三、高直位 【定义】 当胎头矢状缝位于骨盆入口面前后径上时，称胎头高直位，是一种特殊的胎 头位置异常。胎头高直位又分为二种，一种是胎头的枕骨在母体骨盆耻骨联合后方，称高直前位，又称枕耻位;另一种是胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前，称高直后位，又称枕骶位。胎头高直位是一种很不利的胎位，若不及时诊断和处理，对母儿的危害均较大。尤其高直后位，几乎均需剖宫产结束分娩，故属于严重的异常胎位，应予特别重视。高直前位50,,70,可经阴道分娩。 【病因】 胎头高直位的原因尚不明确，可能与以下因素有关:?头盆不称。?骨盆形态及大小异常:如骨盆入口面狭窄或变形，漏斗型骨盆狭窄，尤其男型及猿型骨盆入口面的形态易使胎头以高直位衔接。?胎头太大、太小或胎头形态呈长形。?胎膜早破:系胎头高直位的原因还是结果，尚有争议。有学者认为，在妊娠末期或临产初期，胎头未固定之前，胎位可能发生变动，当胎头由母体一侧转向另一侧时，胎膜突然破裂，羊水迅速外流，胎头迅速落于骨盆入口上，形成胎头高直位。根据临床观察胎头高直位尤其高直后位，常常伴随发生胎膜早破。?悬垂腹。 【分娩机转】 高直前位临产后，胎头极度俯屈，以枕骨下部支撑在耻骨联合处，额、顶、颏转向骶岬，由于胎头极度俯屈，首先是大囟滑过骶岬，然后是额部沿骶岬向下滑动，一旦胎头极度俯屈的姿势得到纠正，胎头不需内旋转，可按一般枕前位机转通过产道分娩，但因胎头的入盆与下降遇到困难，整个产程较长。若俯屈得不到纠正，胎头无法入盆，就需以剖宫产结束分娩。 高直后位的最突出表现是胎头高浮，迟迟不能入盆。这主要是由于胎头枕部与胎背所形成的弧形正对着母体向前凸出的脊椎腰骶部，前凸的腰骶部妨碍胎头下降，较长的胎头矢状径又位于较短的骨盆入口前后位上，致使胎头高浮，无法衔接入盆。若胎背能向一侧旋转45?成为枕左后位或枕右后位，胎头即有可能下降，在临床实际工作中，高直后位能够入盆并经阴道分娩的是极少见的。 【临床表现及诊断】 1.胎头不衔接和不下降 胎头高直位主要表现为胎头的衔接和下降均有困难，其中高直后位的困难更大。 2.宫颈扩张延缓或停滞 因胎头下降受阻影响宫颈扩张。 3.产程延长 胎头高直位中绝大多数需以剖宫产结束分娩。若对胎头高直位认识不足，延误诊断，常可致产程延长。 4.腹部检查 高直前位时胎头是正直前位，胎头横径较短，检查者感觉胎头偏小与胎体不成比例。孕妇腹部完全被胎背所占据，触不到胎儿肢体。胎心音在下腹中线或稍偏左处最清楚。高直后位时在下腹正中耻骨联合上方可触及胎儿颏部，孕妇腹部完全被胎儿小肢体占据，这是诊断高直后位很重要的体征。胎心音在下腹中线附近稍偏右最清楚，因胎心音由胎儿前胸传导至腹壁，故较枕前位时由胎儿背部传导而来的胎心音更响亮。由于胎心音响亮，故在下腹左右两侧均可听见。即使在同一孕妇，不同检查者所标明的胎心音位置也可能不相同，这种胎心音位置忽左忽右的现象有助于诊断高直后位。 5.阴道检查 高直位时胎头矢状缝与骨盆入口平面的前后径方向一致，有时可略偏左或右，但左右不超过15?。高直前位时小囟靠近耻骨联合，大囟靠近骶骨。相反，高直后位时小囟靠近骶骨，而大囟靠近耻骨联合。胎先露均高悬于0位以上。由于胎头紧紧嵌顿于骨盆入口处，产程停滞，胎头压迫宫颈的时间过长，妨碍宫颈的血液循环，阴道检查常可发现宫颈水肿及胎头水肿，胎头水肿的大小与宫颈扩张大小相符合，一般直径3,5cm。高直前位时，因胎头极度俯屈，胎头水肿一般在枕骨正中;高直后位时，因胎头有不同程度的仰伸，故胎头水肿在两顶骨之间。胎头高直位容易漏诊。在临产早期腹部检查时如遇有可疑的体征，而产程进展较慢，应及时作阴道检查明确诊断。早期诊断非常重要，可减少母婴的并发症。 【处理】 高直前位时，胎儿枕部若能向一侧转45?至枕左前位或枕右前位，即有可 能正常分娩。高直后位时，胎头若向一侧转45?至枕左后位或枕右后位，则可按枕后位的分娩机转进行。总的说来有两种方法可使胎头转位:?加强宫缩促使胎头转位;?徒手转胎方位。高直前位若不合并骨盆狭窄，一般均采用加强宫缩促使胎头自然转位，因此需给予足够的时间试产。但是高直后位即使在严密观察下静滴缩宫素，并给予足够的时间试产，转位成功的机会很少。徒手转胎方位，则必须宫颈开全或近开全才有可能进行，但高直后位时很少能够宫颈开全，即使宫颈开全，转位的成功率也不高。因此，高直位的处理方针是:高直前位时，若骨盆正常，胎儿不大，产力强，应给予试产的机会，等侯阴道分娩，试产失败再作剖宫产术;高直后位时，一旦诊断明确，应立即行剖宫产术，以避免对母儿造成危害。 四、面先露(颜面位) 分娩过程中，当胎头极度仰伸，以面部为先露时称为面先露，又称颜面位。其方位指示点为颏。根据颏部与母体骨盆的关系可分为颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横及颏右后六种不同的颜面位，而以颏左前及颏右后位较多见。颜面位时，胎儿枕骨与背部贴近，颏部远离胸部，呈挺胸弯腰姿势，往往是在产程中由于额先露继续仰伸而形成。 【发生率】 面先露比较少见，发生率占分娩总数的2‰。 【病因】 引起面先露的原因是多方面的，任何有利于胎头仰伸或妨碍胎头俯屈的因素都可能促成面先露。骨盆狭窄或胎儿巨大者，在临产之后胎头衔接受阻，仰伸为面先露的可能性增大。经产妇悬垂腹，是发生面先露的另一因素。无脑儿、胎儿甲状腺肿大、脐带绕颈、前置胎盘、羊水过多等均可促使胎头以仰伸姿势嵌入骨盆入口发生面先露。 【诊断】 包括:?腹部检查:由于胎头极度仰伸，入盆受阻，胎体伸直，故宫底位置较高。颏前位时，胎儿肢体靠近母腹前壁，易被扪及。胎心音由胎儿胸前壁经母体腹前壁传出，故在胎儿肢体所在一侧的母体下腹部听诊胎心音最响亮。颏后位时，由于胎儿枕部靠近胎儿背部，在孕妇下腹部靠近耻骨联合上方处可扪及明显高起的胎头，且胎头枕骨隆突与胎背间有明显的凹沟，胎心音则因胎儿胸壁远离孕妇腹前壁使传导受影响，故响度较弱。?肛指检查:可触及高低不平、软硬不均的面部，常因面部有水肿而不易与臀先露区别，故临床诊断面先露必须依靠阴道检查。?阴道检查:是确诊面先露最可靠的方法。一般在宫口开大3,5cm时进行。如在阴道内扪及胎儿的口、鼻、眼眶及颧骨各部，即可确诊为面位。由于胎儿面部受产道的压迫，常常有水肿、淤血，组织变得较脆，检查时动作要十分轻柔，以免损伤面部皮肤。检查时应注意与臀先露鉴别，偶可将胎儿的口误为肛门，将颧骨误认为是坐骨结节，但肛门与坐骨结节是在一条直线上，而口与颧骨形成一个三角形，可以作为鉴别面先露和臀先露的参考。另外，若阴道检查时触及胎儿肛门，则手指上附有胎粪，与面先露时手指触及胎儿口腔不难鉴别。检查时必须查清胎儿颏的方位，以便于决定分娩方式。 【分娩机转】 一般系额先露在下降的过程中胎头进一步仰伸而转变为面先露。面先露的分娩机转主要包括仰伸、下降、内旋转、俯屈及外旋转。若产力、产道均正常，胎儿不大，颏前位可能经阴道自然娩出。胎头以仰伸姿势衔接入盆，当胎儿面部到达盆底时，胎头极度仰伸，颏部作为最低点转向前方，自耻骨弓下娩出，其后以下颌骨为支点，在产力(尤其肛提肌收缩力)推动下，胎头相应俯屈，口、鼻、眼、额及大囟相继娩出。颏后位需经内旋转135?呈颏前位方能自然娩出，若内旋转受阻而持续为颏后位，则因胎颈需极度仰伸方能越过骶骨，但很少有能克服者，除早产或已浸软的胎儿在胎头与胎肩同时随胎颈一道娩出者外，足月活胎绝对不能从阴道娩出，故颏后位一般均需剖宫产终止妊娠。 【对母儿的影响】 1.对母体的影响 ?颏前位时多有产程延长。?胎先露部不能紧贴子宫下段，常导致继发性子宫收缩乏力。?胎儿面部骨质不能变形，易发生产妇会阴裂伤。?颏后位时，如未能及时发现和处理，可因分娩梗阻造成子宫破裂，危及产妇生命。 2.对胎儿的影响 ?胎儿面部变形、青紫及水肿。?头骨变形，枕额径明显变长。?严 重者发生会厌水肿，影响吸吮动作。?新生儿可保持仰伸姿势达数日，出生后需加强护理。 【处理】 面先露均在临产后发生，事先难以预防，临产后如出现产程异常，应及时作阴道检查，及早诊断和处理。颏前位时，如产道无异常，子宫收缩正常，可能经阴道自然分娩;如第二产程延长，可行低位产钳助产;据颏前位分娩机制而言固然可以阴道分娩，但对产程长，胎头下降延缓者仍以及时行剖宫产为宜。颏后位难以自阴道娩出，需行剖宫产。 五、额先露 额先露是指胎头的姿势处于俯屈与仰伸之间(界于枕先露与面先露之间)的位置，以最大径枕颏径衔接，持续以额为先露，称为额先露，又称额位。额先露是一种暂时性的胎位，因胎头可俯屈而变为枕先露，或胎头进一步仰伸而成为面先露，持续呈额先露者极少见，占头先露的0.5‰,1‰，经产妇多于初产妇。因额先露胎头以最大径枕颏径入盆，衔接与下降均很困难，除非胎儿甚小或死胎，足月正常胎儿不可能经阴道自然娩出。 【病因】 与面先露发生的原因基本相同。凡能影响胎头正常俯屈的因素均可能导致额先露。 【诊断】 产程中子宫收缩良好而胎头高浮迟迟不能入盆时，应想到有此种异常胎位的可能，需进行以下检查:?腹部检查:额前位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突及其与胎背间的横凹，但不如面先露时明显。仅凭腹部检查，很难确诊额先露。?阴道检查:若扪及额骨及额缝，可确诊额先露。额缝一端为前囟的前半部，另一端为眼眶及鼻根部。在临产早期诊断额先露较困难。腹部检查胎头未人盆，与胎背在同一侧。阴道检查可以确诊。另外， B超检查也有助于诊断额先露。 【分娩机转】 额先露经过胎头塑形30,可自然转变为面先露，20,可自然转变为枕先露。因额先露时胎头以最大径枕颏径(13.3cm)入盆，难以衔接，故胎儿不可能经阴道分娩。若未能及时发现和处理，可导致子宫破裂或其它严重的软组织损伤，胎儿可因窒息或颅内出血而死亡。 【处理】 过去虽采取经腹部阴道联合纠正胎位，分娩时考虑产钳助产，但一方面纠正胎位手法有相当难度且成功的极少，另一方面阴道分娩对母儿均可造成一定损伤，目前认为，一旦确诊额先露以剖宫产结束分娩更为安全。 六、臀位 【发生率】 臀位是异常胎位中最常见的一种，在妊娠20周时，其发生率较高;随妊娠周的增长，臀位发生率逐渐降低，至足月妊娠分娩时其发生率为3,,4,。因胎臀比胎头小，分娩时其后出头未经变形或因过度仰伸往往娩出困难，脐带脱垂亦多见，故围生儿死亡率较头位分娩明显增高，因此，近年臀位剖宫率显著上升达70,,90,，但是剖宫产并不是臀位处理的最好办法，关键是孕期发现臀位应尽可能促使转为头位，减少臀位的发生率。 【病因】 主要包括以下几个方面的原因:?早产:妊娠未足月，特别在30周或30周以前时，羊水量相对偏多，胎儿常取臀位，一旦发生早产，即以臀位方式分娩。?羊水过多或经产妇:此时子宫腔空间较大或子宫壁较松弛，胎儿易在宫腔内自由活动以致形成臀位。?胎儿在宫腔内活动受限:致使胎头不易随妊娠月的增加而转为头位，如子宫畸形(单角子宫、双角子宫、子宫不完全纵隔等)、双胎、羊水过少等。?胎儿下降或衔接受阻:如有骨盆狭窄、胎儿过大或相对性头盆不称、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等情况。?胎儿畸形:如无脑儿、胎儿脑积水等。?胎盘种植于子宫角或底部:这种情况下臀位的发生率升高。 【临床分类】 根据胎儿下肢的姿势，臀位可分为三类:?单臀位:又称腿直臀位，双腿髋关节屈曲，膝关节伸直，以臀部为先露，临床上最多见。?完全臀位:又称混合臀位，双腿髋关节及膝关节均屈曲，以臀位与双足为先露，较单臀位少见。?不完全臀位:较少见，常表现为一侧或两侧髋关节伸直以足为先露，又称为足先露，偶见以膝为先露者。不完全臀位往往是在临产过程中演变而成，最容易发生脐带脱垂。 【分娩机转】 胎儿身体各部中，头的可变性最小而径线最大，肩次之，臀最小。头位分娩时，胎头一经娩出，胎体其他各部的娩出一般多无困难，但在臀位则不同，较小的臀部先娩出，较大的头部却最后娩出，因而分娩易发生后出头困难。接生时，如能按照臀位分娩机转适时地恰当处理，可减少臀位的围生儿死亡率。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶右前、骶左横、骶右横、骶左后、骶右后等六种胎方位，现以单臀位骶右前为例介绍分娩机转。?臀部娩出:临产后，胎儿臀部以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，并不断下降，其前髋部下降稍快，先抵盆底，在遇盆底阻力后，臀部向母体右侧作45?的内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，而粗隆间径即与母体骨盆的前后径一致，此时，胎体为适应产道弯曲度而侧屈，胎臀在母体会阴部出现并娩出。继之，双腿双足亦娩出，胎臀及下肢娩出后，胎体发生外旋转，胎背转向前方或右前方。?胎肩娩出:在胎体发生旋转的同时，胎儿双肩径于骨盆入口面的横径或斜径上入盆，逐渐下降达盆底，此时，前肩向右作内旋转45?,90?而位于耻骨弓下，接着，胎体又侧屈于会阴后联合前，先娩出后肩及其上肢，然后娩出前肩及另一侧上肢。?胎头娩出:当胎肩娩出时，胎头以矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上，逐渐下降、俯屈，当胎头达盆底时，其枕部紧贴于耻骨联合之后并以位于耻骨弓下的枕骨下凹为支点，胎头继续俯屈，于是颏、面、额部相继露出于会阴部而最终胎头全部娩出。 【诊断】 包括:?腹部检查:在宫底可以扪及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可以扪及软而较宽的胎臀，胎心音的位置较高，在脐的左上或右上方。?肛指检查或阴道检查:如腹部检查不能肯定为头或臀位时，可作肛指检查，如盆腔内空虚，扪不到圆而硬的胎头，而摸到位置较高的质软而形状不规则的胎臀，或扪及胎足，即可确诊为臀位。如肛查仍不能确诊，则可作阴道检查，以区别臀位的种类、了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如胎膜已破，可直接扪到胎臀、外生殖器及肛门。如扪到的部位似胎足，可以从足趾和手指的不同及有无足跟而区别其为胎手或胎足，在扪到胎臀时尚应注意与面位相鉴别。在臀位，肛门与两侧坐骨结节联成一直线，当手指放入肛门时有环状括约肌的收缩感，指尖上有胎粪;而面位的口部及两侧颧骨成一等腰三角形分布，手指放入口内可触及牙龈，并可扪及下颌骨。?超声波检查:B型超声波检查除可确定臀位外，尚可明确胎儿有无畸形，并可测量胎儿的双顶径、头围和腹围以估计胎儿大小。 【处理】 (一)妊娠期 妊娠期28周以前，由于羊水较多，胎位不易固定，30,,35,为臀位，多可自然回转成头位，无需特殊处理。若妊娠30,32周仍为臀位，应当积极处理，用下述方法矫正胎位: 1.艾灸至阴穴 孕妇取平卧位或坐位，用艾条灸两侧至阴穴，每日1,2次，每次15分钟，5次为一疗程。孕妇在灸时常感觉胎动较活跃。此法转位成功率达75,,85,。 2.膝胸卧位 促使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心，自然转成头先露。方法:孕妇排空膀胱后，松解裤带，俯跪于床上，胸部贴床，大腿与床成直角。每日1,2次，每次15分钟，7日为一疗程。成功率70,以上。 3.仰卧臀高位 孕妇排空膀胱后，松解裤带，仰卧于床上，腰部用枕头或被褥垫高，使腰臀与床缘成30,45度角，仰卧10,15分钟后，迅速将身体向胎肢侧转动，侧卧5分钟。每日2次，每次15,45分钟，3,7天为一疗程。 4.外倒转术 经上述方法失败后或直接施此术均可。国外有人认为，臀位自然回转率与外倒转成功率几乎一致，且施行外倒转术可能发生早产、胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿窘迫或死亡，甚至有子宫破裂的危险性，因而不主张行外倒转术。但目前国内外多数人主张可以在正确掌握外倒转术的适应证和禁忌证的情况下，谨慎施行: (1)禁忌证 ?曾行剖宫产术或子宫肌瘤剜除术;?不良分娩史;?骨盆狭窄;?产前出血，如前置胎盘;?羊水过多;?脐带绕颈;?估计胎儿体重,2500g或,3500g;? 胎盘附着于子宫前壁。 (2)适应证 凡无以上禁忌证者，均适于行外倒转术。 (3)施行外倒转术的时机和影响因素 国内外多数学者认为施行外倒转术最佳时机为孕30,32周。但是，也有学者认为初产妇孕32周前或经产妇孕34周前，大多数臀位能自然回转，无需行外倒转术;孕38周后因胎儿长大且羊水量相对减少，外倒转术不易成功。另外，影响外倒转术成功的因素有:腹壁肥胖，孕妇精神紧张，子宫易激惹，臀先露已衔接入盆、胎腿伸展等。 (4)方法 孕妇仰卧于床上，B超确定胎位。术前30分钟口服硫酸舒喘灵4.8mg，使子宫松弛。孕妇排空膀胱。听诊胎心正常。外倒转术具体方法如下:?施术者两手置于胎臀两侧逐渐向内上方托起胎臀，并用一手支撑胎臀，防止再次滑落人母体骨盆腔内。?术者另一手食、中两指轻按胎头枕部，使其俯屈，并向子宫体的侧方推移，以缓慢下移达脐平为度。然后注意用手固定胎头，不可松开。?扶住胎臀的手掌面朝上，托胎臀由子宫侧面向上移动，至脐平与胎头相对。此时，胎儿已转成横位。?术者双手继续保持扶住胎臀向上并促使胎头俯屈向下的姿势，胎儿躯干自行伸直以解除强迫横位，胎头转至下方成为头先露。 进行以上操作时应随时听胎心，若有异常或孕妇不适，应立即停止操作。完成以上操作后，再次听胎心正常者，腹部用一尺宽包布缠裹并用卷曲的小毛巾放置在胎儿下颌或颈部固定胎头，防止复转为臀位。三天后复查仍为头先露者可解除固定包布，或将包布固定直至先露入盆或临产。以后每周复查一次，直至分娩。 (二)分娩期 臀位分娩的处理一直存在着争议。由于臀位阴道分娩围生儿病率和死亡率都较高，故近20年,30年来大城市的臀位剖宫产率逐渐上升，达到70,,90,。随着剖宫产增多，围生儿病率和死亡率有所下降，但产褥感染及产后出血发生率却相应增加，胎儿羊水吸入综合征及麻醉意外也偶有发生。掌握臀位阴道助产技术仍十分重要。 1.分娩方式选择 (1)剖宫产 足月单胎臀位选择性剖宫产的指征:?骨盆狭窄;?胎儿体重?35 OOg或B超检查双顶径,9.5cm，或胎儿体重,2500g(若体重过小估计出生后存活可能不大，仍宜阴道分娩);?足先露或膝先露;?B超见胎头过度仰伸，呈“望星式”;?B超提示脐带先露或隐性脐带脱垂;?妊娠合并症或并发症，如重度妊高征，前置胎盘，糖尿病，慢性高血压病等;?高龄初产;?疤痕子宫。 (2)阴道分娩的条件 ?孕龄?36周;?单臀位;?胎儿体重为2500g,3500g;?无胎头仰伸;?骨盆大小正常;?无其它剖宫产指征。 (3)臀位评分法 为了对臀位分娩的危险性作出估计，1965年Zatuehni等提出评分法来对每一个臀位的预后进行估计，统计的结果是，当评分?3时，胎儿病率升高，产程延长者多见，剖宫产率亦上升，有较大的临床意义;但较高的评分，并不能保证一定是成功的阴道分娩，故意义较小。主要由于该评分法中，未列入臀位的种类之故。临床上对足先露顾虑最大，完全臀位次之，因二者导致难产及并发症的可能性较大。因此，此评分法仅可作为临床处理的参考之一。 2.阴道分娩的处理 (1)第一产程 孕妇应卧床休息，给以足够的水分和营养以保持较好的产力，少作肛查及阴道检查;不宜灌肠，以减少胎膜破裂发生的机会。宫缩间歌，应勤听胎心音，一旦胎膜破裂，应即听胎心，并作肛查，如胎心音改变明显或肛查有异常发现即作阴道检查，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若产程中出现以下情况应及时行剖宫产:?宫缩乏力，产程进展缓慢;?胎儿窘迫;?脐带脱垂;?宫口开全后，先露位置仍高，估计阴道分娩困难。决定阴道分娩时，如临产后先露逐渐下降，宫颈口逐渐扩张，胎心音正常，可以继续等待阴道分娩。如因子宫收缩乏力而产程进展慢，胎儿不大，可用缩宫素静滴加强宫缩。 (2)第二产程 应作好接生准备，一般均采用臀位助产术。 ?臀位助产术:臀位助产的目的是使软产道充分扩张，并按照臀位分娩机转采用一系列手法使胎儿顺利娩出。臀位助产可分压迫法及扶持法两种，如系完全臀位或足先露一般用压迫法，如系单臀位则用扶持法助产。?压迫法:压迫法的要点是“堵”，宫缩时，如于阴道口见到胎足，而宫口大多未开全，此时，应即消毒外阴部，并用消毒巾铺于外阴上，每次宫缩时以手掌堵于阴道口，不使胎足落于阴道外，当胎臀逐渐下降以至完全进入盆腔内时，宫颈继续扩大，阴道亦得以充分扩张。至产妇下屏感十分强烈，其外阴膨隆、肛门松弛，胎儿的外阴部及部分臀部已显露于产妇的阴道口，而堵在阴道口接生者的手掌也感受到相当大的冲击力，提示宫口已开全，可不必再堵而准备接产。在堵的过程中要严密注意胎心率，如发现异常，可及时作会阴切开行臀位牵引术。在作臀位助产前，凡初产妇必须先作会阴切开，切开的时间掌握在切开后一至两次宫缩胎儿的双下肢及臀部即可娩出为度。胎臀及下肢娩出后，助产者可用消毒巾包住胎儿下肢及臀部，双手把持胎儿臀部向下牵引，当脐部露出后，将胎背转向原来胎位一侧，一面旋转，一面向下后方牵引，露出前肩，此时，助产者可以食指及中指伸入阴道，置于胎儿前上肢的上外侧并将其压向内侧，使胎儿前上肢作洗脸样动作，扫过面部及胸部而娩出，然后将胎体提起，以同法娩出后肩及后上肢。此时仅胎头尚未娩出，助产者将左手伸入阴道，左手中指伸入胎儿口腔，以食指及无名指分别置于胎儿上颌骨两侧，右手中指按压胎儿枕部，食指及无名指亦分别置于胎儿颈部两侧，向下向外牵引。此时可由助手在耻骨联合上方加压，使胎头俯屈，待枕部抵耻骨弓时，接生者双手将胎头向上提举，使下颏、口、鼻、额相继从阴道娩出。?扶持法:扶持法只用于单臀位，其要点是“拔”。换言之，在接生过程中要注意始终保持胎儿伸直的下肢折叠于胎体上，压住交叉在胸前的双臂，防止其上举。接产时，当胎臀于阴道口娩出后，接产者用手把持胎体两侧，拇指压在胎儿腿部上，其余四指扶住胎儿骶部，每次宫缩时将胎体及双腿向上抽拔，以使胎体逐步自阴道娩出。此时，术者的拇指及其他四指立即又移近阴道口，使双腿始终紧贴胎体而不致脱出阴道口外。当胎足娩出阴道后，两肩亦随之娩出，而交叉于胸前的两侧胎臂亦随之娩出，至此再握住双足将胎体及双腿向耻骨联合方向提举，若胎头能保持俯屈位，将能顺利娩出。若在扶持的过程中胎儿下肢不慎落出，则应改用压迫助产法协助胎体、胎肩及胎头娩出。需要注意的是不论采取何种助产法，胎臀娩出至胎头娩出的时间最多不得超过8分钟，否则即可因脐带受压导致胎儿发生严重缺氧，甚至死亡。 ?臀牵引术:臀位产时，如胎儿的全部均由接产者牵引娩出，称为臀牵引术。接生手法，除双下肢是由接产者牵拉出外，余与臂位助产术相同。作臀牵引术时，由于软产道未经充分扩张，强行牵拉常使胎儿股骨、肱骨或臂丛神经损伤，甚至引起颅内出血导致胎儿死亡，故臀牵引术一般已极少使用，仅在发生紧急情况下如胎儿窘迫、脐带脱垂或母体情况危急而宫口已开全或近开全时，可全麻下施行。 (3)第三产程 产程延长易并发子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注缩宫素加强子宫收缩，减少产后出血。凡行手术助产者，术后均应仔细检查有无软产道损伤，及时缝合止血，并用抗生素预防感染。 七、横位 当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直或交叉时称为横位，又因先露部为肩，故亦称为肩先露。根据胎头的位置在母体左侧或右侧以及胎儿肩胛朝向母体前方或后方，可将横位分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位。横位是最不利于分娩的胎位，除死胎及早产儿胎体可折叠而自然娩出外，足月活胎不可能自然娩出，如不及时处理，容易造成子宫破裂，危及母儿生命。有时胎体纵轴与母体纵轴不完全垂直而成一锐角，胎体较低一端位于母体髂嵴水平以下，形成所谓斜位。 【发生率】 在我国普遍开展产前检查后横位或斜位在门诊得到及时纠正，更重要的是 大力开展计划生育后，提倡只生一个孩子，经产妇已极少见，因此横位发生率也显著下降。目前横位产约占分娩总数的胎背朝上，直至膝部露出阴道口均可能使胎头的衔接发生阻碍，或使胎儿在宫腔内的活动范围过大而导致横位。 【诊断】 1.腹部检查 子宫轮廓呈横椭圆形，横径较正常妊娠的要宽。用四步手法触诊可发现子宫底较妊娠月份为低，宫底处空虚，摸不到胎头或胎臀;母体腹部一侧可触到胎头，对侧摸到胎臀;耻骨联合上方空虚，摸不到胎头或胎臀。根据腹部检查多可确定胎位。肩前位时，胎背朝向母体腹前壁，触之宽大而平坦;肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹前壁，可扪及不规则的高低不平的小肢体。在脐周听诊胎心音最清楚。 2.肛指检查 横位时先露部较高，即使在临产后作肛查亦不易触及先露部，常需作阴道检查以明确诊断。 3.阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位，但横位临产后胎膜多已破裂，如宫口已扩张，可触及胎儿肩峰、肋骨、肩胛及腋窝。腋尖端指向胎儿头端，据此可判断胎头在母体的左侧或右侧，依据肩胛骨朝向母体的前或后方，再决定为肩前位或肩后位。如胎头在母体的右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。肩先露部与骨盆不可能很好地衔接，故小肢体容易脱垂，如胎手已脱出阴道口外，可用握手法鉴别是左手或是右手。检查者只能用同侧手与胎儿手合握，即左手与左手合握，右手与右手合握。如阴道检查时发现先露部为小肢体，应尽可能将手与足、肘与膝、肩与臀等加以区分。足与手最明显的区别是足有足跟，足掌与其连接部小腿呈垂直线，足趾短而较整齐、趾间易张开，趾部与掌部不能靠拢，拇趾亦不能与其他四趾靠拢;而手指长而不齐，指间易张开，指部与掌心能靠拢，拇指与其他四指亦可靠拢。肘部较小，沿肘部向上可触到肩部;膝部较大，沿膝部向上可触及臀部。在肩部上方可触到腋窝，其闭锁的一侧为胸部肋骨;在臀部则可触到胎儿的外生殖器及肛门。根据以上特点，不难将各部位加以鉴别。 4.超声检查 初产妇腹壁厚而紧者，在临产前往往触摸不清胎位，而又因未具备阴道检查的条件，致使诊断发生困难，此时可作超声波检查以明确诊断。 5.临床特点 ?横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段的贴合不均匀，常易发生胎膜早破及宫缩乏力。?胎膜破后，羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。?临产后，随着宫缩增强，迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一小部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，颈部被拉长，上肢脱出于阴道口外，但胎头及臀部仍被阻于骨盆入口上方，形成所谓嵌顿性横位或称忽略性横位子宫收缩继续增强而胎儿无法娩出，子宫上段逐渐变厚，下段变薄、变长，在上下两段之间形成病理缩复环。产程延长后，此环很快上升达脐上，此时作检查可在子宫下段发现固定压痛点，并可能发现产妇有血尿，这些表现均属先兆子宫破裂的临床征象，如不立即处理，随时可发生子宫破裂。?有时由于分娩受阻过久，宫缩可变得越来越弱，间隔时间越来越长，直至子宫呈麻痹状态，对此情况若缺乏认识，任产程继续延长，可能导致宫腔严重感染，危及母儿生命。 【预防及处理】 建立健全的妇女保健组织，加强孕期保健及产前检查，做好计划生育，贯彻每对夫妇最好只生1个孩子的政策，避免生育过多，是减少横位的关键。 1.妊娠期 妊娠30周后仍为横位或斜位者，可采用膝胸卧位、仰卧臀高位或艾灸至阴穴，促使胎儿自行转为头先露。如未成功，可试行腹部外倒转术转成头先露，并包裹腹部固定胎儿为纵产式。若外倒转术失败，妊娠近足月应提前住院行选择性剖宫产。 2.分娩期 ?对伴有产科指征，如头盆不称、前置胎盘、有难产史，应于临产前或临产初期即行剖宫产。?对无其他产科指征者，于临产初期子宫颈口未扩张，胎膜未破，而子宫壁又较松弛者仍可试行外倒转术，如不成功则考虑剖宫产。?产妇已临产若干小时，即不宜再试行外倒转术，应即行剖宫产。若系经产妇，胎膜刚破不久、子宫腔内羊水尚未流尽，宫 颈口已开全或近开全，胎心音好，可行内倒转术，将胎儿转为臀位后，即可进行臀牵引术。?如羊水流尽，或已有先兆子宫破裂或子宫已部分破裂者，无论胎儿是否存活，绝不能再经阴道进行操作，应立即行剖宫产术。如发现宫腔感染严重，术中应将子宫一并切除。?胎儿已死，胎肢脱出于是阴道，而无先兆子宫破裂，子宫颈口已开全，可在硬膜外麻醉或乙醚麻醉下行断头术，亦可考虑内倒转术。?若子宫已破裂、产妇处于休克状态，子宫破裂时间估计已超过24小时者，除由失血导致休克外，还可能伴有感染和中毒性休克，必须立即积极输血、输液、静脉滴注大量抗生素，待休克初步得到纠正后即行剖腹处理。?如已肯定胎儿有畸形者，可在宫口开大5cm后行内倒转术，将胎儿一条腿牵出宫颈转为臀先露后使胎臀压迫宫颈，待宫颈开全后经阴道分娩。 凡准备由阴道手术分娩者，术前必须仔细检查有无子宫先兆破裂或部分子宫破裂的症状和体征。如果腹部检查肘，下腹部一侧有明显压痛或见暗红色血液自阴道流出时，很可能是子宫部分破裂，应立即行剖宫产术。凡经阴道手术分娩者，术后应常规探查宫腔，若发现子宫已破裂，须经腹修补或行子宫切除术;若有宫颈撕裂，应及时缝合，并应注意子宫收缩情况，预防产后出血及感染，产后给予抗生素。如发现有血尿，或怀疑膀胱受压过久时应放置保留导尿管两周，以防发生尿瘘。