湖北省红十字会妇科微创手术救助金申请单

湖北省红十字会妇科微创手术救助金申请单 ID号:_____________ 姓 名 联系电话 年 龄 婚 否 家庭住址 申请理由 ?军烈属、军嫂 ?单亲家庭 ?女劳模 ?特殊病种 ?低保户 ?城镇职工医保 ?城镇居民医保 ?农村合作医疗 ?铁路医保 费用类别 ?商业保险 ?自费 大学生保险 既往病历 收治医生签字: 彩超筛查 子宫、附件 院内专家 签字: 签字确认 ?腹腔镜下全子宫切除术 ?腹腔镜下次全子宫切除术 ?腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 ?腹腔镜下卵巢囊肿摘除术 ?宫腹腔镜下输卵管阻塞性疏通手术 ?腹腔镜下宫外孕手术 专家确认 ?不孕症宫腔镜诊治术 ?腹腔镜治疗子宫内膜异位症 手术方式 ?阴式手术 ? 盆底重建 其他 签字: 手术时间 援助金额 申请人签字 签字: 援助办公室 签字: 备注