传染科门诊病历

传染科门诊病历 第三节 结核病门诊记录 门诊记录(一) 姓名 何敏香 性别 女 年龄 26岁 门诊号 910514 初诊记录 1991-5-14 右胸痛2周，发热5天。 患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。体温升达39?，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5,39?，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。 平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。母亲十年前患肺结核，已治愈。 体检 体温37.8?,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。叩诊心脏略左移，未闻杂音。腹平软，肝、脾未触及。全腹无压痛。脊柱、四肢无异常。 检验 血常规未见异常。 处理 初步诊断 1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性, 2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎 3.胸腔穿刺抽液检查 陈文英 1991-5-14 14:00 患者胸片及B超检查均提示居中侧胸腔积液。胸腔穿刺检查抽出液为透明淡黄色渗出液，考虑系结核性渗出性胸膜炎，右侧。给予抗结核治疗。 处理 1.异烟肼0.1×36,S.0.3 1/d 链霉素0.75×12,注射用水2.0×12,S.0.75 1M1/d 2.待床住院 陈文英 复诊记录 1991-5-26 患者经链霉素，异烟肼治疗，一周后咳嗽减轻，但仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，小便如常。 体检 T38?，P80/min，R17/min，BP17/11kPa，头、面、五官、胸、腹、四肢体征如前。 处理 住院 陈文英 出院 1991-7-2 患者女性，26岁，上海电镀厂工人，因右侧胸痛、咳嗽3周余、发热2周，拟诊右侧结核性渗出性胸膜炎，于5月26日入院。胸水检查为淡黄色渗出液，耐酸杆菌阴性。胸膜活检发现结核病变。1:1万OT试验强阳性。血沉率40mm/h。住院期内抽查胸水2次，痰涂片、集菌、培养3次阴性。经用异烟肼300mg/d，利福平450mg/d及链霉素0.75g/d治疗。目前患者一般情况好，已无发热、胸痛及咳嗽。X线胸片复查右侧胸腔积液基本吸收。血常规正常。血沉率24mm/h。今日出院，共住院37天。 出院诊断 结核性渗出性胸膜炎，右侧; 1. 2.慢性胃窦炎; 3.龋病。 嘱咐 1.全休两月。 2.继续服用异烟肼、利福平，肌注链霉素，1周后停用链霉素，继续服用异烟肼及利福平6个月。 3.去消化内科门诊治慢性胃窦炎;去口腔科门诊诊治龋病。 4.门诊随访。 陈文英 复诊、随访记录 1991-7-5 患者右侧结核性渗出性胸膜炎，经住院治疗5周，积液基本吸收，症状消退，一般情况好转，出院继续抗结核治疗，一般情况继续好转，呼吸系症状基本消失，但1周来有耳阻塞感及耳鸣。胃窦炎及龋病已分别经消化内科及口腔科治疗。 体检 一般情况及心、肺情况同前，耳科情况未见特殊改变。 检验 血、尿常规无异常。 处理 1.立即停用链霉素，但异烟肼及利福平仍继续服用 2.如有特殊情况，随时复诊。 陈文英 1992-2-4 患者出院继续抗结核治疗已半年，去年7月初所见耳阻塞感及耳鸣症状，停用链霉素后一周即消失。目前自觉情况良好。 检查 血、尿常规正常，心、肺体检无特殊，X线复查胸腔积液全部吸收。 处理 1.停用抗结核治疗 2.门诊随访 陈文英 门诊记录(二) 姓名 周志坚 性别 男 年龄 24岁 门诊号 910667 初诊记录 1991-6-24 乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。 患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退，并有轻度胸部不定位隐痛，近日傍晚及下午觉微热，无盗汗，咳嗽轻，有少量白粘膜，前天起咯痰中带血丝。偶腹痛，部位不定，无恶心、呕吐。 其姊去年曾患肺结核，已治愈。 体检 T38.2?,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。一般情况尚好，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，口、咽无异常，胸廓无畸形，呼吸运动正常，叩诊无异常，听诊无罗音，但呼气后轻咳再深吸气。则右上肺第2,3肋间可闻细湿罗音。心脏无特殊。腹平软，肝、脾未触及，脊柱、四肢正常。跟、膝反射正常。 检验 血常规正常，血沉率32mm/h。粪常规黄软，有少数蛔虫卵。尿常规正常。 X线胸片检查发现右上肺有片状密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。提示右上肺轻度肺结核。 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)1TU(国际单位)呈强性反应。 痰集菌法找耐酸杆菌结果阳性。 处理 初步诊断 1.静卧休息 1.渗出性肺结核，轻度，右上。 2.咳必清25mg3/d。安特诺新(安络血)5mg3/d 2.肠道蛔虫病。 3.链霉素0.75×7，注射用水2.0×7 S.1M. 1/d(疗程2月)。异烟肼0.1×100 S.0.31/d.利福平0.15×100,S.0.6 1/d(疗程6月) 吡嗪酰胺0.25×100.S.0.5,3/d(疗程2月) 4.门诊随访。 复诊记录 1991-8-23 患者右上轻度肺结核，经2SHRZ/4HR治疗2月，自觉症状好转，乏力、纳差、胸痛均明显减轻，发热消失，咯血在治疗第3周已停止，目前咳嗽很少，亦很少咯痰。亦无头昏、耳鸣等症状，食欲亦明显好转。 体检 T36.8?,P68/min，R16/min。胸部体征不明显，咳后吸气亦未闻湿罗音，心、腹均正常。 X线胸片见右上肺炎性渗出性病变已部分吸收。 处理 1.注意休息，防止剧烈运动 2.停止链霉素，继续服用异烟肼及利福平疗程4月 3.丙硫咪唑0.2×2 ，顿服。 4.门诊随访。 陈文英 1991-12-24 右上轻度肺结核，经2SHRZ/4HR方案治疗6个月，今已到期。患者自觉所有症状均已消失，食欲良好， 体重亦有增加。 体检 T、P、R均正常，胸部体征无异常，心、腹无特殊，肝、脾未触及。 检验 血、尿、粪常规正常。 X线 胸片检查右上肺炎性病变已消失。 处理 1.停止抗结核治疗 2.门诊随访 陈文英 (罗文侗 叶曜芩)