胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术 实践技能——胸腔穿刺术 2008-7-4 14:48 【大 中 小】 ,适应证, 胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺;大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者;结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者;脓胸、脓气胸患者;肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者;外伤性血气胸;脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者。 ,禁忌证, 病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。 ,用品, 胸腔穿刺包l件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50m1注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。 ,方法, ,、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。 ,、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7,9肋间，或腋中线第5,6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。 ,、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。 ,、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。 ,、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。 ,注意点, ,、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。 ,、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。 ,、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50,200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200mL。 ,、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让 患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0、3,0、5ml。 ,、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。 ,、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重 ,问答, ,、胸腔穿刺的目的是什么? 答:?诊断性穿刺，确定胸腔内有无液体(或气体)，并将穿刺液送化验室及病理检查，以确定积液的性质和病因;?治疗性穿刺通过抽液或抽气，减轻胸腔压迫症状，促进液体(或气体)吸收，或胸腔内注入药物(抗生素或链激酶等)治疗。脓胸患者，可进行反复穿刺抽脓引流，配合灌洗(如用,%碳酸氢钠溶液)及胸腔内注药治疗。 ,、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针? 答:主要是避开肋间神经及血管，因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管及神经。 ,、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600,1000毫升? 答:胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。 ,、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理? 答:胸膜反应的表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3,0.5毫升或静脉注射葡萄糖液,观察血压、脉搏。 ,、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同? 答:由于重力关系。坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故穿刺抽气穿刺点应选择在胸腔上部，即患侧锁骨中线,肋间或腋中线,,,肋间，而抽液则选择在胸腔下部实音明显部位。 ,、胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理? 答:除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。 血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当(靠近肋骨下缘进针)，刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。 气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理。 穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。 空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。 ,、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺抽气减压或闭式引流? 答:穿刺抽气减压适合于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸，胸腔穿刺抽气只起暂时性减压作用，不能根本解决问题。开放性气胸及张力性气胸，一般需采取胸腔插管闭式水封瓶引流;对破口不愈合、肺脏持久不复张者，必要时尚需采用持续负压抽吸治疗。 ,、脓胸时如何选择穿刺抽脓或插管闭式引流? 答:穿刺抽脓适合于脓液较稀，容易抽出患者，于抽脓时可注入,%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入抗生素及链激酶，使脓液变稀，易于抽出，但并支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免感染播散及窒息。脓液粘稠不易抽出或大量脓液者，应采用插管闭式水封瓶引流，尽早排出脓液，避免造成慢性脓胸进行胸膜剥离手术治疗。